Степени активности цитолиза

Степени активности цитолиза

Основы биохимической диагностики заболеваний печени

Современная диагностика заболеваний печени основана на углубленных биохимических исследованиях.

ЦИТОЛИТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Данный синдром констатирует наличие процессов некробиоза и некроза печеночных клеток.

Выявление печеночного цитолиза имеет значение для диагностики и определения степени активности процесса деструкции гепатоцитов, который происходит в большинстве случаев обострения хронического гепатита и при многих формах цирроза печени.

Возникновение биохимического цитолитического синдрома связано с полной (некроз) или частичной (некробиоз) дезинтеграцией печеночных клеток. При некрозе разрушается наружная плазматическая и внутриклеточные мембраны гепатоцитов. Содержимое цитоплазмы и внутриклеточных органелл проникает в кровь. Наиболее частыми причинами некроза и некробиоза гепатоцитов являются: репликация вирусов гепатита, аутоиммунные механизмы разрушения печеночной ткани, токсико-аллергические воздействия, опухолевый рост и в меньшей мере – внутрипеченочный холестаз.
^
В число биохимических тестов верифицирующих диагноз цитолитического синдрома входят индикаторные ферменты:

  • аланинаминотрансфераза (АЛТ);
  • аспартатаминотрансфераза (АСТ);
  • фруктозо-1-фосфатальдолаза;
  • сорбит-дегидрогеназа;
  • орнитилкарбамоилтрансфераза;
  • сукцинатдегидрогеназа.

В общетерапевтической практике широкое применение нашло определение активности АЛТ и АСТ в сыворотке крови (табл. 1), хотя данные энзимы не являются специфичными для гепатоцитов. Они также локализуются в сердечной и скелетных мышцах, в почках, поджелудочной железе и других тканях. Поэтому при диагностике цитолиза гепатоцитов по аланиновой и аспарагиновой трансаминазам должны быть исключены поражения других органов и тканей.

^

Транс-аминазы

Норма

Неактивный

Умеренно

выраженная

активность

Резко

выраженная

активность

^

АЛТ

АСТ

0,1 –0,7

0,1 – 0,5

Не выше 2,1

Не выше 1,5

2,1 – 3,5

1,5 – 2,5

Свыше 3,5

Свыше 2,5

^

АЛТ

АСТ

0 — 40

0 — 38

До 120

До 114

120 — 200

114 — 190

Свыше 200

Свыше 190

Данные биохимические тесты отличаются высокой чувствительностью в диагностике процессов дезинтеграции печеночных клеток. Однако специфичность их низка, т.к. повышение активности трансаминаз может наблюдаться при разрушении и других тканей, например, при инфаркте миокарда. Следовательно, диагностика некроза гепатоцитов верифицируется биохимическими исследованиями при наличии других признаков поражения печени, либо при исключении поражения других органов и систем.

Уровень активности АЛТ и АСТ используется в качестве одного из критериев классификации активности патологического процесса, приводящего к повреждению печеночной ткани при хронических гепатитах и циррозах печени (табл.1). Неактивным процесс называется при возрастании активности трансаминаз менее, чем в 3 раза. Умеренно выраженной активности – от 3 до 5 раз. Резко выраженной активности – свыше 5 раз.

При клинической оценке биохимических показателей цитолитического синдрома необходимо ответить на ряд вопросов:

1. Имеются ли биохимические признаки некробиоза и некроза печеночных клеток?

— Уровень активности АЛТ свыше 0,7 мкмоль/л и АСТ свыше 0,5 мкмоль/л подтверждает наличие цитолитического синдрома.

2. Какова степень активности цитолитического процесса в печени?

— По приведенным в таблице 1 критериям устанавливается степень активности процесса.

3. Является ли цитолитический синдром признаком поражения печени?

— Наличие иных клинико-биохимических признаков поражения печени и отсутствие проявлений патологии других органов указывает на печеночную природу цитолиза.

— Отсутствие других клинико – биохимических признаков поражения как печени, так и других органов не позволяет исключить того, что обнаруженный цитолиз не связан с печенью.

МЕЗЕНХИМАЛЬНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ

СИНДРОМ

Данный синдром указывает на возникновение воспалительного процесса в печени с преимущественным развитием в соединительной ткани.
^

К рутинным биохимическим показателям мезенхимально-воспалительного синдрома относятся:

  • тимоловая и сулемовая (осадочные флоккуляционные), проколлаген-2-пептидная пробы;
  • γ-глобулины сыворотки крови (табл. 2).
  • меньшее применение пока нашло определение в крови уровня отдельных иммуноглобулинов, оксипролина плазмы и мочи и др.

Показатели воспалительного синдрома являются чувствительными, но низкоспецифичными признаками, т.е. их изменения обнаруживаются даже при незначительном воспалительном процессе, но аналогичные сдвиги, особенно, в уровне -глобулинов возникают и при других многочисленных аутоиммунных заболеваниях. Поэтому изменения осадочных проб являются одними из самых ранних признаков гепатита, но для подтверждения печеночной природы заболевания необходимы другие клинико-биохимические признаки поражения печени.

^

^ Интервал в норме
Осадочные пробы:

Тимоловая

Сулемовая

-глобулин сыворотки крови

0 – 7 усл. ед.

1,6 – 2,2 усл. ед.

14 – 22,5% или

0,8 – 1,7 г % в системе СИ,

или 8 – 18 г/л

При развитии печеночного воспалительного процесса уровень тимоловой пробы нарастает, а сулемовой снижается. Тимоловая проба эффективна в диагностике острого гепатита, сулемовая – цирроза печени.

Проколлаген-2-пептид относится к индикаторам фиброгенеза, регистрирует активность фибропластического процесса в печени, которую нередко не удается зафиксировать с помощью других тестов. Особенно важно это исследование при хроническом активном гепатите и циррозе печени.

Наряду с клиническими проявлениями поливисцерита, гипер--глобулинемия является достоверным прямым признаком аутоиммунного процесса, что используется как для его диагностики, так и для оценки эффективности лечения иммуннодепрессантами. Например, увеличение уровня гипер--глобулинемии свыше 35% является показанием для назначения кортикостероидов при лечении аутоиммунного воспаления в печени.

Таким образом, при клинической оценке результатов биохимического исследования необходимо ответить на ряд вопросов:

  1. Имеются ли биохимические признаки воспалительного поражения печени?

— определяется уровень -глобулинов сыворотки крови, тимоловой и сулемовой проб.

  1. Является ли воспалительный синдром печеночным?

— определяются биохимические показатели других печеночных синдромов: цитолитического, холестатического, печеночно-клеточной недостаточности. При их обнаружении признаки мезенхимально-воспалительного синдрома расцениваются как печеночные.

  1. Какова выраженность аутоиммунного компонента воспаления?

— оценивается уровень гипер--глобулинемии. При ее наличии без признаков остальных печеночных синдромов необходимо исключить аутоиммунные заболевания непеченочной природы.
^

Холестатический синдром диагностируют для выявления активного деструктивного процесса в печени, преимущественно затрагивающего желчные протоки.

Холестаз означает нарушение образования и оттока желчи по внутрипеченочным и внепеченочным протокам. Холестатический синдром является весьма частым проявлением печеночных заболеваний.

Функционально холестаз означает снижение канальцевого тока желчи, печеночной экскреции воды и органических анионов (билирубина, желчных кислот).

Морфологически – накопление желчи в гепатоцитах и желчных путях.

Клинически – это повышение концентрации в крови компонентов в норме экскретируемых в желчь, нарушение структуры и функции печени под воздействием застоя желчи, дисфункция процессов пищеварения, снижение обеспеченности организма незаменимыми факторами питания – жирорастворимыми витаминами, полиненасыщенными жирными кислотами.

^

Биохимические признаки холестатического синдрома складываются из проявлений деструкции гепатоцитов, преимущественно желчного полюса, образующего желчные канальцы, эпителия желчных протоков и повышения в крови концентрации компонентов желчи.

^

  • разрушение печеночных клеток констатируют по возрастанию уровня в крови γ-глютамилтранспептидазы (γ — ГТП), локализующейся в области желчного полюса гепатоцита, в цитоплазме, в печеночных микросомах;
  • деструкцию холангиоцитов – по повышению активности щелочной фосфатазы (ЩФ), печеночная фракция которой локализуется в клетках, выстилающих желчные протоки;
  • определенное значение имеет определение уровня в крови лейцинаминопептидазы и 5-нуклеотидазы. Повышение активности этих ферментов крови, пожалуй, наиболее чувствительный показатель холестатического процесса в печени. Их возрастание иногда является единственным признаком холестаза, при безжелтушных формах внутри- и внепеченочного холестаза, намного опережающим появление клинических симптомов (табл.3).

В случаях, когда органная принадлежность повышения щелочной фосфатазы неясна, проводят определение уровня 5-нуклеотидазы, который повышается только при холестазе (норма 2 – 17 U/l).

Гипербилирубинемия с нарастанием конъюгированного (связанного, прямого) билирубина также частый биохимический признак холестаза. В норме на долю данной фракции приходится до 25% билирубина (табл.3). При холестазе она возрастает до 50% и выше. Возможны варианты холестатического синдрома, когда уровень общего билирубина незначительно превышает или не достигает нормы, а увеличивается концентрация конъюгированного билирубина. В большинстве клинических случаев наблюдается одновременное появление ферментативных признаков холестаза и конъюгированной гипербилирубинемии.
^

Биохимические показатели Интервал в норме
γ -Глютамилтранспептидаза (γ — ГТП)

Щелочная фосфатаза

Билирубин общий

Билирубин конъюгированный

Билирубин неконъюгированный

Холестерин общий

ХС – ЛПНП

^

0 – 49 u/l

0 – 258 u/l

1,7 – 21,0 мкмоль/л

0 – 5,1 мкмоль/л

5 – 15 мкмоль/л

3,3 – 5,2 ммоль/л

1,73 – 3,5 ммоль/л

0,1 – 0,5 ммоль/л

^ 2,β)емия (ЛПНП – липопротеиды низкой плотности) являются частыми, но не постоянными признаками холестатического синдрома. Увеличение концентрации общих липидов происходит за счет фосфолипидов и общего холестерина (табл. 3). При холестазе образуются необычные ЛПНП – ЛП-Х, представляющие сферические частицы, связанные с фракцией ЛПНП. Вследствие этого при длительном холестазе не образуется атером. В отличие от ферментативных проявлений холестаза и гипербилирубинемии изолированная гиперлипидемия (гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия) не может быть достоверным признаком холестаза, т.к. возрастание концентрации липидов возможно и без нарушений желчеоттока, например, при наследственных дислипидемиях. При билиарных циррозах печени раньше, чем повышение уровня общего холестерина, возрастает концентрация холестерина, транспортируемого с ЛПНП и ЛПОНП (ЛП очень низкой плотности).

При холестазе и непоступлении билирубина в 12-перстную кишку кал становится обесцвеченным приобретает глинистый характер. В кале уменьшается содержание стеркобилина. Уровень уробилиногена в моче и кале очень низкий (менее 5 мг в сутки); нормальный уровень уробилиногена мочи возможен при неполной механической желтухе. В моче появляется конъюгированный билирубин, а уробилиноген экскретируется пропорционально количеству желчи, выделившейся в 12-перстную кишку. Указанное обусловливает потемнение мочи и обесцвечивание кала. Таким образом, наличие билирубина в моче у больного с желтухой всегда указывает на конъюгированный тип гипербилирубинемии чаще всего при холестазе.

Таким образом, при клинической оценке результатов биохимического исследования необходимо ответить на вопрос:

  • Имеются ли биохимические признаки холестатического синдрома?

— определяется уровень γ-ГТП, ЩФ, концентрация конъюгированного и общего билирубина, подсчитывается % конъюгированного билирубина, определяется концентрация общего холестерина.

^

Синдром печеночноклеточной недостаточности (малой печеночной недостаточности) диагностируют для оценки функционального состояния печени, выявления ее декомпенсации.

^

Биохимическая диагностика синдрома печеночноклеточной недостаточности основана на оценке синтетической функции печени. Индикаторы гепатодепрессивного синдрома (табл. 4) позволяют установить декомпенсацию функций печени.

^

^ Интервал в норме
Альбумин

Протромбиновый индекс

Фибриноген

Холестерин

Билирубин общий

Билирубин неконъюгированный

50 – 60%; 30 – 40 г/л

85 – 105%

2 – 4 г/л

3,3 – 5,2 ммоль/л

1,7 – 21,0 мкмоль/л

1,7 – 21,0 мкмоль/л

К индикаторам данного синдрома относятся, определяемые в сыворотке крови:

  • альбумин;
  • протромбиновый индекс;
  • холинэстераза;
  • проконвертин;
  • проакцелерин;
  • холестерин;
  • фибриноген плазмы крови.

Синдром печеночноклеточной недостаточности диагностируют при обнаружении изменений даже в одном из его биохимических индикаторов. К пробам средней чувствительности относятся: холинэстераза, альбумин, протромбиновый индекс (ПТИ) и холестерин. К пробам высокой чувствительности: проконвертин и проакцелерин. Снижение уровней индикаторов гепатодепрессии средней чувствительности на 10 – 20%, относится к легкой, на 21 – 40% к средней, более чем на 40% — к тяжелой степени декомпенсации функций печени.

^

Степень Показатели
Компенсация Билирубин общий ˂ 34 мкмоль/л

Альбумин > 35 г/л

ПТИ 60 – 80%

Субкомпенсация Билирубин общий 34 – 51 мкмоль/л

Альбумин 28 – 34 г/л

ПТИ 40 – 59%

Печеночная энцефалопатия

I-II стадии

Асцит небольшой транзиторный

Декомпенсация Билирубин общий > 51 мкмоль/л

Альбумин 27 г/л и менее

ПТИ 39% и менее

Печеночная энцефалопатия

III- IVстадии

Асцит большой торпидный

Таким образом при клинической оценке результатов биохимического исследования необходимо ответить на ряд вопросов:

Имеются ли изменения в биохимических индикаторных показателях синдрома печеночноклеточной недостаточности?

Определяют уровень альбумина, фибриногена, билирубина общего, билирубина неконъюгированного, ПТИ, холестерина общего. При наличии изменений даже в одном из перечисленных показателей диагностируют синдром печеночноклеточной недостаточности, указывающий на декомпенсацию функций печени.

  1. Какова степень декомпенсации функций печени?

По классификации Чайльд-Пью диагностируют степень декомпенсации функций печени (табл. 5).
^

Гепато-ренальный синдром – это функциональная, олигурическая, прогрессирующая, но обратимая патология почек, возникающая при тяжелых заболеваниях печени с печеночноклеточной недостаточностью, когда исключены другие причины, способствующие повреждению почек.

Биохимические проявления

Диагностика основывается на 2-кратном увеличении концентрации креатинина сыворотки крови с достижением более 222 мкмоль/л или снижением клиренса креатинина более, чем на 50% до 20 мл/мин. в течение 2 и менее недель.

Постепенное в течение нескольких месяцев снижение функции почек с повышением концентрации сывороточного креатинина от 133 мкмоль/л до 222 мкмоль/л.



Источник: userdocs.ru


Добавить комментарий