Обострение желчекаменной болезни

Обострение желчекаменной болезни

Åùå íåäàâíî ñóùåñòâîâàëî ëèøü äâà ðåàëèñòè÷åñêèõ ïîäõîäà ê ëå÷åíèþ æåë÷íîêàìåííîé áîëåçíè. Ïåðâûé ïîäõîä — îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå — õîëåöèñòýêòîìèÿ, âòîðîé — æäàòü è íàáëþäàòü.  íàñòîÿùåå âðåìÿ ëå÷åáíûå âîçìîæíîñòè ñóùåñòâåííî ðàñøèðèëèñü áëàãîäàðÿ àêòèâíîé ôàðìàêîëîãè÷åñêîé òåðàïèè, íàïðàâëåííîé íà ðàñòâîðåíèå êàìíåé, à òàêæå äðîáëåíèþ êàìíåé è ïðèìåíåíèþ ìåíåå òðàâìàòè÷íîé îïåðàòèâíîé òåõíèêè ÷åðåç ëàïàðîñêîï.

Îñíîâíàÿ ìàññà ñïåöèàëèñòîâ ïðîäîëæàþò ñ÷èòàòü, ÷òî â ïîäàâëÿþùåì áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ æåë÷íîêàìåííàÿ áîëåçíü ïðè íàëè÷èè ðåöèäèâèðóþùèõ ïðèñòóïîâ æåë÷íîé êîëèêè, ðàçâèòèè îñòðîãî õîëåöèñòèòà è èõ îñëîæíåíèé ïîäëåæèò õèðóðãè÷åñêîìó ëå÷åíèþ.

Ñ öåëüþ îêàçàíèÿ íåîòëîæíîé òåðàïåâòè÷åñêîé ïîìîùè âî âðåìÿ æåë÷íîé êîëèêè ââîäÿò ñïàçìîëèòè÷åñêèå

è íàðêîòè÷åñêèå ïðåïàðàòû: 0,5—1 ìë 0,1 % ðàñòâîðà àòðîïèíà ñóëüôàòà èëè 1 ìë 0,2% ðàñòâîðà ïëàòèôèëëèíà ãèäðî-òàðòðàòà (ïîäêîæíî); 2 ìë 2% ðàñòâîðà ïàïàâåðèíà, 2—4 ìë ðàñòâîðà íî-øïû, 1—5 ìë áàðàëãèíà; 1—2 ìë 1% ðàñòâîðà ïðîìåäîëà èëè 1 ìë 2% ðàñòâîðà ïàíòîïîíà (âíóòðèìûøå÷íî èëè âíóòðèâåííî). Ïîêàçàí õîëîä íà æèâîò, íî èíîãäà áîëüíûå ëó÷øå ïåðåíîñÿò óìåðåííîå òåïëî.  óñëîâèÿõ ñòàöèîíàðà, îñîáåííî â ãåðèàòðè÷åñêîé ïðàêòèêå, Ë. Í. Âàëåíêåâè÷ (1987) äëÿ êóïèðîâàíèÿ ïðèñòóïà æåë÷íîé êîëèêè ðåêîìåíäóåò âíóòðèâåííîå êàïåëüíîå ââåäåíèå ñìåñè ñëåäóþùåãî ñîñòàâà: 2 ìë 2% ðàñòâîðà íî-øïû, 2 ìë 50% ðàñòâîðà àíàëüãèíà, 1 ìë 0,2% ðàñòâîðà ïëàòèôèëëèíà, 1 ìë 1 % ðàñòâîðà äèìåäðîëà, 5 ìë 0,25% ðàñòâîðà íîâîêàèíà, 2 ìë äðîïåðèäîëà, 0,5 ìë 0,1% ðàñòâîðà àòðîïèíà, 100 ìë èçîòîíè÷åñêîãî ðàñòâîðà íàòðèÿ õëîðèäà. Õîðîøèé ýôôåêò, ïî ìíåíèþ ÷àñòè èññëåäîâàòåëåé, äàåò è äâóñòîðîííÿÿ ïàðàíåôðàëüíàÿ áëîêàäà.

Ïðè áåññèìïòîìíîé è äèñïåïñè÷åñêîé ôîðìàõ õîëåëèòèàçà, â ìåæïðèñòóïíûé ïåðèîä áîëåâîé ôîðìû èëè ïðè íàëè÷èè ïðîòèâîïîêàçàíèé ê îïåðàöèè ïðîâîäèòñÿ êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå. Îíî èìååò öåëüþ óìåíüøåíèå âîñïàëèòåëüíûõ ÿâëåíèé â æåë÷íîì ïóçûðå è íàêëîííîñòè ê êàìíåîáðàçîâàíèþ, óëó÷øåíèþ îòòîêà æåë÷è.

Áîëüíûì ðåêîìåíäóåòñÿ ñîáëþäåíèå ðåæèìà òðóäà è îòäûõà, äîñòàòî÷íî ïîäâèæíûé îáðàç æèçíè, ïåøèå ïðîãóëêè íà ñâåæåì âîçäóõå, õîäüáà, ëå÷åáíàÿ ôèçêóëüòóðà.

Äëÿ ïðåäóïðåæäåíèÿ ðåöèäèâîâ îáîñòðåíèÿ õîëåëèòèàçà ðåøàþùåå çíà÷åíèå èìååò õîðîøî ïîäîáðàííàÿ è ñáàëàíñèðîâàííàÿ äèåòà, ïðèìåíÿåìàÿ áîëüíûìè ïðàêòè÷åñêè âñþ æèçíü. Ïîêàçàí ÷àñòûé äðîáíûé ïðèåì ïèùè — 4—5 ðàç è áîëåå â äåíü, ïîñêîëüêó åäà ñîïðîâîæäàåòñÿ îïîðîæíåíèåì æåë÷íîãî ïóçûðÿ, ÷òî ÷àñòè÷íî ñïîñîáñòâóåò óìåíüøåíèþ çàñòîÿ æåë÷è.

 ëå÷åáíîì ïèòàíèè èñïîëüçóþòñÿ äèåòû ¹ 5 è ¹ 5à. Ðåêîìåíäóåòñÿ áåëûé è ñåðûé õëåá (â÷åðàøíèé), âåãåòàðèàíñêèå îâîùíûå, ìîëî÷íûå, êðóïÿíûå è ôðóêòîâûå ñóïû, íåêðåïêèå ìÿñíûå è ðûáíûå áóëüîíû, âòîðûå áëþäà èç íåæèðíûõ ñîðòîâ ìÿñà è ðûáû (ãîâÿäèíà, êðîëèê, òðåñêà, ñóäàê, îêóíü), ïòèöû (íåæèðíàÿ êóðèöà), ëó÷øå ñâàðåííûå èëè ïðèãîòîâëåííûå íà ïàðó êóñî÷êàìè èëè â âèäå êíåëåé, ôðèêàäåëåé, ðóëåòà. Îòâàðíûå îâîùè — êàðòîôåëü, ìîðêîâü, êàáà÷êè, òûêâà è áëþäà èç íèõ, ïðè îòñóòñòâèè îñòðûõ áîëåé — ñâåêëà, ìîëîêî è ìîëî÷íûå ïðîäóêòû, áëþäà èç êðóï (ëó÷øå îâñÿíîé, ãðå÷íåâîé). Ïàöèåíòàì ñ íîðìàëüíîé ìàññîé òåëà â êà÷åñòâå ãàðíèðà ïîêàçàíû ëàïøà, âåðìèøåëü, ìàêàðîíû. Ðàçðåøàþòñÿ ñûðûå îâîùè è ôðóêòû: ñâåæèå ñïåëûå ÿáëîêè, îãóðöû, ïîìèäîðû. Çàïðåùàåòñÿ óïîòðåáëåíèå èçäåëèé èç ñäîáíîãî òåñòà, òîðòîâ è ïèðîæíûõ ñ êðåìîì, æàðåíûõ ïîí÷èêîâ, ïèðîæêîâ, áåëÿøåé, ÷åáóðåêîâ, æàðåíûõ è òóøåíûõ îâîùåé, íàâàðèñòûõ ìÿñíûõ, ðûáíûõ, êóðèíûõ è ãðèáíûõ ñóïîâ, æèðíûõ ñîðòîâ ìÿñà (ñâèíèíà, áàðàíèíà) è ïòèöû (ãóñü, óòêà) îñîáåííî â æàðåíîì âèäå, ìîçãîâ, ïðÿíîñòåé, ãðèáîâ, ùàâåëÿ, øïèíàòà, ëóêà, ðåäèñà, ðåäüêè, áåëîêî÷àííîé êàïóñòû, êëþêâû. Êàòåãîðè÷åñêè çàïðåùàåòñÿ óïîòðåáëåíèå øîêîëàäà, ìîðîæåíîãî, ãàçèðîâàííûõ íàïèòêîâ, â òîì ÷èñëå è ïèâà, êîíñåðâèðîâàííûõ ñîêîâ.

Áîëüøîå çíà÷åíèå â ëå÷åíèè æåë÷íîêàìåííîé áîëåçíè âíå ïðèñòóïà ìíîãèå àâòîðû îòâîäÿò ïðèìåíåíèþ ëå÷åáíûõ ìèíå ðàëüíûõ âîä âíóòðü. Íàçíà÷àþò åññåíòóêè ¹ 4 è ¹ 17, ñìèðíîâñêóþ, ñëàâÿíîâñêóþ, ñóëüôàòíûé íàðçàí (Êèñëîâîäñê), íàô-òóñè ¹ 1. Ìèíåðàëüíûå âîäû óïîòðåáëÿþò ïî 100—200 ìë â òåïëîì âèäå (40—45 °Ñ) 3 ðàçà â äåíü çà 30—60 ìèí äî åäû â òå÷åíèå 10—30 äíåé. ×àñòè áîëüíûõ õîëåëèòèàçîì ïîêàçàí ïåðèîäè÷åñêèé ïðèåì æåë÷åãîííûõ ïðåïàðàòîâ (õîëåðåòèêîâ), õîòÿ èõ ïðèìåíåíèå ñâÿçàíî ñ îïðåäåëåííûì ðèñêîì. Õîëåðåòèêè óñèëèâàþò ñåêðåöèþ æåë÷è è óëó÷øàþò åå ðåîëîãè÷åñêèå ñâîéñòâà. Íà íàø âçãëÿä, ëó÷øå èñïîëüçîâàòü ïðåïàðàòû ðàñòèòåëüíîãî ïðîèñõîæäåíèÿ, îáëàäàþùèå ñìåøàííûì äåéñòâèåì (ò. å. õîëåðåòè÷å-ñêèì è õîëåêèíåòè÷åñêèì), â âèäå îòâàðà ñìåñè òðàâ: öâåòêîâ áåññìåðòíèêà ïåñ÷àíîãî, êóêóðóçíûõ ðûëåö, ìÿòû ïåðå÷íîé, ïëîäîâ øèïîâíèêà, ñåìÿí óêðîïà. Îòâàð ãîòîâÿò èç ðàñ÷åòà 1 ñòîëîâàÿ ëîæêà èçìåëü÷åííîé òðàâû íà 2 ñòàêàíà êèïÿòêà. Ïðèíèìàþò ïî 1ñòàêàíà çà 30 ìèí äî åäû 2—3 ðàçà â äåíü â òå÷åíèå 2—3 íåä. Ñóùåñòâóþò è äðóãèå ñáîðû òðàâ, âêëþ÷àåìûå â æåë÷åãîííûé ÷àé. Äàííîé êàòåãîðèè áîëüíûõ ìîæíî ðåêîìåíäîâàòü ôëàìèí, ïðåäñòàâëÿþùèé ñîáîé ñóõîé ýêñòðàêò áåññìåðòíèêà. Åãî íàçíà÷àþò ïî 1—2 òàáëåòêè 3 ðàçà â äåíü çà 30 ìèí äî ïðèåìà ïèùè.

Ïðè íàëè÷èè æåë÷íîêàìåííîé áîëåçíè æåë÷åãîííûå ïðåïàðàòû èç ãðóïïû ÷èñòûõ õîëåêèíåòèêîâ (ñîðáèò, êñèëèò è äð.) íå ïîêàçàíû.

Ë. Í. Âàëåíêåâè÷ (1987) áîëüíûì æåë÷íîêàìåííîé áîëåçíüþ ïîæèëîãî è ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà ðåêîìåíäóåò ïðèìåíåíèå õîëå-ñïàçìîëèòèêà õîëàãîëà ïðè íåïðèÿòíûõ îùóùåíèÿõ â îáëàñòè ïðàâîãî ïîäðåáåðüÿ ïî 5—10 êàïåëü íà ñàõàðå, à òàêæå ðîçàíîëà ïî 2 êàïñóëû 3 ðàçà â ñóòêè çà 30 ìèí äî åäû â òå÷åíèå 10 äíåé, õîëàãîãóìà ïî 1 êàïñóëå 3 ðàçà â äåíü äî åäû â òå÷åíèå 1—2 íåä. Ïî ìíåíèþ àâòîðà, êóðñû ëå÷åíèÿ ìîæíî ïðîâîäèòü 6—8 ðàç â ãîä.

Àíòèáèîòèêè íàçíà÷àþò ïðè êëèíèêî-ëàáîðàòîðíûõ ïðèçíàêàõ îáîñòðåíèÿ èíôåêöèè.

Ìíîãèå êóðîðòîëîãè, â ÷àñòíîñòè Å. Á. Âûãîäíåð (1987), ñ÷èòàþò, ÷òî êóðîðòíîå ëå÷åíèå áîëüíûì æåë÷íîêàìåííîé áîëåçíüþ âîîáùå íå ïîêàçàíî. Õîòÿ èçâåñòíî, ÷òî ìíîãèå áîëüíûå ïîñëå òàêîãî ëå÷åíèÿ îïðåäåëåííûé ïåðèîä âðåìåíè ÷óâñòâóþò ñåáÿ ëó÷øå: óìåíüøàþòñÿ áîëè, äèñïåïñè÷åñêèå ÿâëåíèÿ, çàïîðû, óëó÷øàåòñÿ îáùåå ñîñòîÿíèå. Âàæíûé ëå÷åáíûé ôàêòîð äëÿ òàêèõ áîëüíûõ — ïèòüåâîå ëå÷åíèå ìèíåðàëüíûìè âîäàìè. Îíî ìîæåò ñïîñîáñòâîâàòü óìåíüøåíèþ çàñòîÿ â æåë÷íîì ïóçûðå è æåë÷íûõ ïóòÿõ, âîñïàëåíèÿ â íèõ, óëó÷øåíèþ ôèçèêî-õèìè÷åñêîãî ñîñòàâà æåë÷è è ìèêðîôëîðû ïóçûðÿ, äåÿòåëüíîñòè äðóãèõ îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ — æåëóäêà, ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, êèøå÷íèêà.

Âîäû (ãèäðîêàðáîíàòíûå, ñîäåðæàùèå ñóëüôàòû, ìàãíèé, îðãàíè÷åñêèå âåùåñòâà) íàçíà÷àò â òåïëîì è ãîðÿ÷åì âèäå ïî 100—200 ìë

3 ðàçà â äåíü çà 30—60 ìèí äî åäû. Îäíàêî òàêòèêà êóðîðòíîãî ëå÷åíèÿ áîëüíûõ õîëåëèòèàçîì äîëæíà áûòü âåñüìà îñòîðîæíîé. Êðîìå ïèòüåâûõ ìèíåðàëüíûõ âîä íàçíà÷àþò îáùèå âàííû òåìïåðàòóðû 36—37 °Ñ ÷åðåç äåíü, ïî 10—12 ìèí, êëèìàòîëå÷åíèå. Ãðÿçåëå÷åíèå èëè ïðèìåíåíèå äðóãèõ ôèçè÷åñêèõ ôàêòîðîâ, ôèçèîòåðàïåâòè÷åñêèõ ïðîöåäóð íå ïîêàçàíî.

Êóðîðòíîå ëå÷åíèå ñ ïèòüåâûìè ìèíåðàëüíûìè âîäàìè ðåêîìåíäóåòñÿ ëèøü áîëüíûì õîëåëèòèàçîì â ôàçå ðåìèññèè; â ñëó÷àÿõ, îñëîæíåííûõ îáîñòðåíèåì èíôåêöèè (ãèïåðòåðìèÿ, ëåéêîöèòîç), ñ ÷àñòûìè è òÿæåëûìè ïðèñòóïàìè æåë÷íûõ êîëèê, à òàêæå áîëüíûì ñ æåëòóõîé, âîäÿíêîé, ýìïèåìîé æåë÷íîãî ïóçûðÿ, îáîñòðåíèåì ñîïóòñòâóþùåãî ïàíêðåàòèòà, ãåïàòèòà êóðîðòíîå ëå÷åíèå ïðîòèâîïîêàçàíî.

Ñ 1971 ã. J. L. Thistle è L. J. Schoenfield ïðîâîäÿò ëå÷åíèå æåë÷íîêàìåííîé áîëåçíè ëåêàðñòâåííûìè ïðåïàðàòàìè, ñîäåðæàùèìè õåíîäåçîêñèõîëåâóþ êèñëîòó, ðàñòâîðÿþùèìè æåë÷íûå êàìíè.

Shumizi î ðàñòâîðåíèè æåë÷íûõ êàìíåé óðñîäåçîêñèõîëåâîé êèñëîòîé. Âñêîðå ýòè ïðåïàðàòû ñòàëè øèðîêî ïðèìåíÿòüñÿ â ðàçíûõ ñòðàíàõ äëÿ ëå÷åíèÿ õîëåñòåðèíîâîãî õîëåëèòèàçà, â òîì ÷èñëå è â íàøåé ñòðàíå [Ìàíñóðîâ X. X., 1985; ÃðåáåíåâÀ. Ë., ÃåíÿË. Ï., 1988, 1991; Ñêîðíè-êîâà Ò. È. è äð., 1991, è äð.]. Ê íàñòîÿùåìó âðåìåíè õèìè÷åñêîå ðàñòâîðåíèå õîëåñòåðèíîâûõ æåë÷íûõ êàìíåé ñ èñïîëüçîâàíèåì õî-ëåëèòè÷åñêèõ ïðåïàðàòîâ õåíî- è óðñîäåçîêñèõîëåâûõ æåë÷íûõ êèñëîò ïîëó÷èëî ñàìîå øèðîêîå ðàñïðîñòðàíåíèå â ìèðå. Îäíàêî, êàê ïîêàçàëè íàáëþäåíèÿ, äàæå ïðè ñàìîì òùàòåëüíîì îòáîðå áîëüíûõ äëÿ òàêîãî ëå÷åíèÿ ó íåêîòîðûõ èç íèõ êîíêðåìåíòû íå ðàñòâîðÿþòñÿ.

Äàííàÿ òåðàïèÿ èìååò ñâîè ïîêàçàíèÿ è ïðîòèâîïîêàçàíèÿ. Íàëè÷èå ëèøü íåáîëüøèõ êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé áîëåçíè áåç ïðèçíàêîâ îáòóðàöèè, à òàêæå íåãàòèâíîå îòíîøåíèå áîëüíûõ ê îïåðàöèè ñëóæèò ïîêàçàíèåì ê õèìè÷åñêîìó ðàñòâîðåíèþ êàìíåé. Ïðè îòñóòñòâèè óìåíüøåíèÿ äèàìåòðà êàìíåé è ëèòîãåííîñòè æåë÷è ÷åðåç 6 ìåñ ïîñëå íà÷àëà ëå÷åíèÿ òåðàïèþ ñëåäóåò ïðåêðàòèòü, à áîëüíûì ðåêîìåíäîâàòü îïåðàòèâíîå âìåøàòåëüñòâî.

Ïðèåì õåíî- è óðñîäåçîêñèõîëåâîé êèñëîò ïðîòèâîïîêàçàí âî âðåìÿ áåðåìåííîñòè, òàê êàê â ýêñïåðèìåíòå íà ïðèìàòàõ óñòàíîâëåíî, ÷òî îíè âûçûâàþò ïîðîêè ðàçâèòèÿ ïëîäà, îñîáåííî ïå÷åíè. Êëèíè÷åñêèõ äàííûõ î âðîæäåííûõ óðîäñòâàõ, îáóñëîâëåííûõ õåíîäåçîêñèõîëåâîé êèñëîòîé, íå èìååòñÿ, íåèçâåñòíà òàêæå ñòåïåíü ñåêðåöèè ïðåïàðàòà ñ ìîëîêîì ìàòåðè.

Y. Salen è ñîàâò. (1973), Ì. Coyne è ñîàâò. (1974), R. Adler è ñîàâò. (1975) âûÿñíèëè, ÷òî îñíîâîé ëèòîëèòè÷åñêîãî äåéñòâèÿ õå-

íîäåçîêñèõîëåâîé êèñëîòû ÿâëÿåòñÿ òîðìîæåíèå ñèíòåçà õîëåñòåðèíà è, âåðîÿòíî, åãî âûäåëåíèÿ â æåë÷ü. Õåíîäåçîêñèõîëåâàÿ êèñëîòà ïîäàâëÿåò àêòèâíîñòü ôåðìåíòà 3-ãèäðîêñè-Ç-ìåòèëãëóòàð-ÊîÀ ðå-äóêòàçû (ÃÌÃ-ÊîÀÐ), ðåãóëèðóþùåãî ñèíòåç õîëåñòåðèíà â ïå÷åíè, à òàêæå èíãèáèðóåò ôåðìåíò õîëåñòåðèí-7à-ãèäðîêñèëàçó, óìåíüøàÿ òåì ñàìûì ñèíòåç äðóãèõ æåë÷íûõ êèñëîò. Ïîýòîìó ïðè ëå÷åíèè õåíîäåçîêñèõîëåâîé êèñëîòîé åå êîíöåíòðàöèÿ â æåë÷è âîçðàñòàåò ñ 20—30% îò îáùåãî ïóëà æåë÷íûõ êèñëîò â ðÿäå ñëó÷àåâ äî 90% îò îáùåãî ñîäåðæàíèÿ æåë÷íûõ êèñëîò â æåë÷è.

Ìåõàíèçì äåéñòâèÿ óðñîäåçîêñèõîëåâîé êèñëîòû íàìíîãî ñëîæíåå. Óñòàíîâëåíî, ÷òî ýòà êèñëîòà íå äåéñòâóåò íà ÃÌÃ-ÊîÀÐ, à âûçûâàåò îáðàçîâàíèå òàê íàçûâàåìîé êðèñòàëëè÷åñêîé ìåçîôàçû íà ïîâåðõíîñòè êîíêðåìåíòîâ â æåë÷íîì ïóçûðå, êîòîðàÿ ñîñòîèò ãëàâíûì îáðàçîì èç õîëåñòåðèíà è ôîñôîëèïèäîâ. Æèäêèå êðèñòàëëû ïîñòåïåííî îòäåëÿþòñÿ îò ïîâåðõíîñòè êàìíÿ è çàòåì ðàññåèâàþòñÿ â æåë÷è.

Ïðîòèâîïîêàçàíèåì ê ëå÷åíèþ õåíîäåçîêñèõîëåâîé êèñëîòîé ÿâëÿåòñÿ íàëè÷èå: 1) îòêëþ÷åííîãî æåë÷íîãî ïóçûðÿ (ïî äàííûì ïðåèìóùåñòâåííî ïåðîðàëüíîé õîëåöèñòîãðàôèè); 2) ðåíò-ãåíîêîíòðàñòíûõ è ïèãìåíòíûõ êàìíåé; 3) ÷àñòûõ æåë÷íûõ êîëèê; 4) êàìíåé äèàìåòðîì áîëåå 1,5—2 ñì; 5) ïðèçíàêîâ ìåõàíè÷åñêîé æåëòóõè; âíóòðè- èëè âíåïå÷åíî÷íîãî õîëåñòàçà; 6) íàðóøåíèé ôóíêöèè æåë÷íîãî ïóçûðÿ, çíà÷èòåëüíîãî âîñïàëèòåëüíîãî óòîëùåíèÿ åãî ñòåíêè, ñïàåê æåë÷íîãî ïóçûðÿ ñ îêðóæàþùèìè îðãàíàìè; 7) îñëîæíåíèé îñòðîãî õîëåöèñòèòà, ïàíêðåàòèòà; 8) çàáîëåâàíèé ïå÷åíè ñ íàðóøåíèåì åå ôóíêöèè (ÕÀÃ, öèððîç); 9) ïîâûøåíèÿ àêòèâíîñòè àìèíîòðàíñôåðàç â êðîâè; 10) íàðóøåíèÿ ôóíêöèè ïî÷åê; 11) ýíòåðîêîëèòà (òàê êàê íàðóøàåòñÿ âñàñûâàíèå ïðåïàðàòîâ â òîíêîé êèøêå); 12) ìíîæåñòâåííûõ êàìíåé^ ïîëíîñòüþ çàïîëíÿþùèõ æåë÷íûé ïóçûðü è íàðóøàþùèõ ïîñòóïëåíèå â íåãî æåë÷è, à ñëåäîâàòåëüíî, è æåë÷íûõ êèñëîò; 13) îæèðåíèÿ; 14) áåðåìåííîñòè.

Ïî ìíåíèþ Ò. Schersten (1978), ñ ó÷åòîì ïðîòèâîïîêàçàíèé ëå÷åíèå õåíîäåçîêñèõîëåâîé êèñëîòîé ìîæíî ðåêîìåíäîâàòü ëèøü 18— 20% áîëüíûõ æåë÷íîêàìåííîé áîëåçíüþ.

Òåðàïåâòè÷åñêàÿ äîçà õåíîäåçîêñèõîëåâîé êèñëîòû (1 êàïñóëà ïðåïàðàòà õåíîôàëêà ñîäåðæèò 250 ìã êèñëîòû), ïî äàííûì ðàçíûõ àâòîðîâ, êîëåáëåòñÿ îò 2 äî 15 ìã/(êãñóò). Íà÷èíàòü ëå÷åíèå ñëåäóåò ñ äîçû 13—15 ìã/(êãñóò), ÷òî ñîñòàâëÿåò îêîëî 1 ã õåíîäåçîêñèõîëåâîé êèñëîòû â äåíü; ïîääåðæèâàþùàÿ äîçà ðàâíà 250 ìã ïðåïàðàòà â ñóòêè. Ëå÷åíèå ïðîäîëæàåòñÿ äëèòåëüíî, áîëåå 6 ìåñ, ïîêà íå ïðîèçîéäåò çíà÷èòåëüíîãî óìåíüøåíèÿ ðàçìåðîâ êàìíÿ. Âî âðåìÿ ëå÷åíèÿ íåæåëàòåëüíî óïîòðåáëåíèå ïèùè, ñîäåðæàùåé çíà÷èòåëüíîå êîëè÷åñòâî õîëåñòåðèíà, ïîñêîëüêó ýòî ñíèæàåò ýôôåêòèâíîñòü ëå÷åíèÿ. Ïî äàííûì ìíîãèõ àâòîðîâ, ëå÷åáíûé ýôôåêò (óìåíüøåíèå ðàçìåðîâ êàìíåé èëè èõ ïîëíîå ðàñòâîðåíèå) íàáëþäàåòñÿ ó 20—60% áîëüíûõ; àíàëîãè÷íûå äàííûå ïîëó÷åíû è â ïðîïåäåâòè÷åñêîé òåðàïåâòè÷åñêîé êëèíèêå ÌÌÀ èì. È. Ì. Ñå÷åíîâà. Ëó÷øå âñåãî ðàñòâîðÿþòñÿ ïëàâàþùèå êàìíè, îáû÷íî ýòî ÷èñòî õîëåñòåðèíîâûå êàìíè íåáîëüøîãî ðàçìåðà (äèàìåò-

ðîì 0,5—0,8 ñì). Ïðè æåë÷íûõ êàìíÿõ áîëüøåãî ðàçìåðà (äèàìåòðîì äî 2 ñì) ëå÷åíèå òàêæå âîçìîæíî, íî îíî çíà÷èòåëüíî áîëåå äëèòåëüíîå, ýôôåêòèâíîñòü åãî íèæå.  ýòèõ ñëó÷àÿõ öåëåñîîáðàçíî ïðåäâàðèòåëüíî ïðîâåñòè óäàðíîâîëíîâóþ ëèòîòðèïñèþ (ñì. íèæå).

Õóæå ðàñòâîðÿþòñÿ áîëåå òÿæåëûå, ñêàïëèâàþùèåñÿ íà äíå æåë÷íîãî ïóçûðÿ êàìíè, õîòÿ ïî âñåì îñíîâíûì ïðèçíàêàì íàïîìèíàþùèå ÷èñòî õîëåñòåðèíîâûå êîíêðåìåíòû; îäíàêî ïðè õèìè÷åñêîì èññëåäîâàíèè îíè îáû÷íî îêàçûâàþòñÿ ïî ñòðîåíèþ ñìåøàííûìè: ñîäåðæàò áèëèðóáèí è ïðèìåñü êàëüöèÿ.

Îäíàêî ìíîãèå òîíêèå ìåõàíèçìû õîëåëèòèàçà ó êîíêðåòíûõ ãðóïï áîëüíûõ ïîêà åùå íàõîäÿòñÿ â ñòàäèè èçó÷åíèÿ. Ïîýòîìó â îòäåëüíûõ ñëó÷àÿõ, êîãäà æåë÷íûå êîíêðåìåíòû, êàçàëîñü áû, ïî âñåì âûøåïðèâåäåííûì êðèòåðèÿì è íå äîëæíû ðàñòâîðÿòüñÿ ïîä âëèÿíèåì òåðàïèè, íåîæèäàííî îáíàðóæèâàåòñÿ ïîëîæèòåëüíûé ýôôåêò, è íàîáîðîò, â ñëó÷àÿõ, êàê áóäòî èäåàëüíî ïîäõîäÿùèõ äëÿ õîëåëèòè÷åñêîé òåðàïèè, ðàñòâîðåíèÿ æåë÷íûõ êàìíåé ïîëó÷èòü íå óäàåòñÿ.

Äîñòîèíñòâîì òåðàïèè õåíîäåçîêñèõîëåâîé êèñëîòîé ÿâëÿåòñÿ îòñóòñòâèå ñåðüåçíûõ îñëîæíåíèé, íàèáîëåå ÷àñòûì èç íèõ ÿâëÿåòñÿ äèàðåÿ, âîçíèêàþùàÿ ïðèìåðíî ó ïîëîâèíû áîëüíûõ (âñëåäñòâèå ðàçäðàæàþùåãî äåéñòâèÿ æåë÷íûõ ñîëåé íà òîëñòóþ êèøêó) ïðè äîçå ïðåïàðàòà 1000 ìã/ñóò è ó 30% — ïðè äîçå 750 ìã/ñóò. Äèàðåÿ îáû÷íî ëåãêî óñòðàíÿåòñÿ âðåìåííûì ñíèæåíèåì äîçû.  ðåçóëüòàòå ëå÷åíèÿ êàìíè óìåíüøàþòñÿ â ðàçìåðàõ è â îòäåëüíûõ ñëó÷àÿõ ìîãóò ïðîéòè â îáùèé æåë÷íûé ïðîòîê, âûçâàâ åãî çàêóïîðêó. Îñòðûé õîëåöèñòèò òàêæå ìîæåò îñëîæíèòü ëå÷åíèå. Íåáîëüøèå èçìåíåíèÿ àêòèâíîñòè ïå÷åíî÷íûõ ôåðìåíòîâ (ïîâûøåíèå àêòèâíîñòè òðàíñàìèíàç) îòìå÷àþòñÿ ïðèáëèçèòåëüíî ó 7% ïàöèåíòîâ ïðè ëå÷åíèè õåíîäåçîêñèõîëåâîé êèñëîòîé, íî îíè íå ñî÷åòàþòñÿ ñî çíà÷èòåëüíûìè ñòðóêòóðíûìè èçìåíåíèÿìè òêàíè ïå÷åíè. Í. Levy è ñîàâò. (1978) ïðè ïîâòîðíûõ áèîïñèÿõ ïå÷åíè â òå÷åíèå êóðñà ëå÷åíèÿ ó íåêîòîðûõ áîëüíûõ óñòàíîâèëè ëèøü íåçíà÷èòåëüíûå ìîðôîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ: ðàñøèðåíèå ñèíóñîèäîâ, ãèïåðïëàçèþ ýíäîïëàçìàòè÷åñêîãî ðåòèêóëóìà. Ïî äàííûì F. Perez-Aguilar è ñîàâò. (1990), èçìåíåíèÿ ñîäåðæàíèÿ ëèïèäîâ ñûâîðîòêè êðîâè ïîä âëèÿíèåì õåíîäåçîêñèõîëåâîé êèñëîòû ìîãóò ïîâûøàòü ðèñê ðàçâèòèÿ àòåðîñêëåðîçà ó ëèö ñ ïðåäðàñïîëîæåííîñòüþ ê íåìó. Èìåÿ â âèäó ïîäîáíûå ïðåäïîëîæåíèÿ íåêîòîðûõ àâòîðîâ, ìû ñïåöèàëüíî èçó÷èëè ñîäåðæàíèå ñûâîðîòî÷íîãî õîëåñòåðèíà è òðèãëè-öåðèäîâ â ãðóïïå áîëüíûõ (59 ÷åëîâåê) äî, â ïðîöåññå è ïîñëå ëå÷åíèÿ ïðåïàðàòàìè æåë÷íûõ êèñëîò êàê ïðè ïðèåìå îäíîãî èç ïðåïàðàòîâ, òàê è ïðè êîìáèíèðîâàííîì èõ ïðèìåíåíèè. Ó âñåõ áîëüíûõ ýòè ëàáîðàòîðíûå ïîêàçàòåëè îñòàâàëèñü â ñðåäíåì â ïðåäåëàõ íîðìàëüíûõ âåëè÷èí è ïî ñðàâíåíèþ ñ èñõîäíûìè äàííûìè ñóùåñòâåííî íå èçìåíÿëèñü. Ê ýòîìó ñëåäóåò äîáàâèòü, ÷òî íè ó îäíîãî èç áîëüíûõ, ñòðàäàâøèõ æåë÷íîêàìåííîé áîëåçíüþ â ñî÷åòàíèè ñ èøåìè÷åñêîé áîëåçíüþ ñåðäöà íà ôîíå àòåðîñêëåðîçà, íå íàáëþäàëîñü òåõ èëè èíûõ êëèíè÷åñêèõ ïðèçíàêîâ ïðîãðåññèðîâàíèÿ ïðîÿâëåíèé àòåðîñêëåðîçà ïîä âëèÿíèåì ëå÷åíèÿ ïðåïàðàòàìè æåë-

÷íûõ êèñëîò (íå îòìå÷àëîñü óòÿæåëåíèÿ èëè ó÷àùåíèÿ ïðèñòóïîâ ñòåíîêàðäèè, íåáëàãîïðèÿòíûõ èçìåíåíèé ýëåêòðîêàðäèîãðàììû è ò. ä.).

Ïîñëå ïîëíîãî ðàñòâîðåíèÿ êàìíåé è ïðåêðàùåíèÿ ïðèåìà õå-íîäåçîêñèõîëåâîé êèñëîòû âîçìîæåí ðåöèäèâ çàáîëåâàíèÿ. Ïî äàííûì N. Villanova è ñîàâò, (1989), ó óñïåøíî âûëå÷åííûõ ïàöèåíòîâ ðèñê ïîâòîðíîãî îáðàçîâàíèÿ æåë÷íûõ êàìíåé î÷åíü âûñîê, ñîñòàâëÿÿ â ñðåäíåì 50%. Ïî íàáëþäåíèÿì J. L. Thistle è ñîàâò. (1981), êàìíè âíîâü îáðàçîâûâàëèñü ó 20% ïàöèåíòîâ ÷åðåç 6—48 ìåñ ïîñëå óñïåøíîãî îêîí÷àíèÿ ëå÷åíèÿ (ïîëíîå ðàñòâîðåíèå êàìíåé). J. W. Marks è ñîàâò, (1978) ïîêàçàëè, ÷òî â îäíîì èç øåñòè ñëó÷àåâ, íàáëþäàâøèõñÿ â òå÷åíèå 6 ìåñ ïîñëå ïðåêðàùåíèÿ ëå÷åíèÿ, ñîïðîâîæäàâøåãîñÿ ðàñòâîðåíèåì êàìíåé, íàáëþäàëñÿ ðåöèäèâ çàáîëåâàíèÿ. Äðóãèå àâòîðû ïðèâîäÿò ìåíåå âûñîêèå öèôðû ðåöèäèâîâ æåë÷íîêàìåííîé áîëåçíè. Ýòî îáúÿñíÿåòñÿ â çíà÷èòåëüíîé ìåðå òàêòèêîé îòìåíû õîëåëèòè÷åñêèõ ïðåïàðàòîâ. Íåêîòîðûå âðà÷è, îðèåíòèðóÿñü íà äàííûå õîëåöèñòîãðàôèè è óëüòðàçâóêîâîãî èññëåäîâàíèÿ, íå îáíàðóæèâàþùèõ â êîíöå êóðñà ëå÷åíèÿ æåë÷íûõ êîíêðåìåíòîâ, ñðàçó ïðåêðàùàëè ëå÷åíèå. Îäíàêî ïðè ýòîì íå ó÷èòûâàëè, ÷òî î÷åíü ìåëêèå êîíêðåìåíòû äèàìåòðîì 1—2 ìì (òàê íàçûâàåìûé ïåñîê) èíîãäà íå âûÿâëÿþòñÿ ïðè èñïîëüçîâàíèè ýòèõ äèàãíîñòè÷åñêèõ ìåòîäîâ, è ïðè ïðåêðàùåíèè ëå÷åíèÿ îíè ìîãóò ñòàòü îñíîâîé, ÿäðîì äëÿ ïîñëåäóþùåãî îòëîæåíèÿ õîëåñòåðèíà è óâåëè÷åíèÿ ïåñ÷èíêè, ò. å. ðåöèäèâà õîëåëèòèàçà (õîòÿ -íà ñàìîì äåëå ýòî íå èñòèííûé ðåöèäèâ, à ïðîñòî íåäîëå÷åííîå çàáîëåâàíèå). Íà ïåðâîì ýòàïå íàøåé ðàáîòû â îáëàñòè ðàñòâîðåíèÿ æåë÷íûõ êàìíåé ïðåïàðàòàìè õåíîäåçîêñèõîëåâîé êèñëîòû (1979—1982) ìû òàêæå íàáëþäàëè âûñîêèé ïðîöåíò ðàííèõ ðåöèäèâîâ — â òå÷åíèå ïåðâûõ 6—16 ìåñ: æåë÷íûå êàìíè îáíàðóæèâàëèñü âíîâü ó 7 èç 19 ëå÷èâøèõñÿ áîëüíûõ. Îäíàêî ó 12 áîëüíûõ, ïåðåæèâøèõ ýòè êðèòè÷åñêèå ìåñÿöû, êàìíè íå îáðàçîâûâàëèñü â òå÷åíèå ïîñëåäóþùèõ 3—4 ëåò íàáëþäåíèÿ.  äàëüíåéøåì è çà ðóáåæîì, è â íàøåé êëèíèêå áûëî ïðèíÿòî ïðàâèëî: ïîñëå òîãî êàê æåë÷íûå êàìíè ïåðåñòàþò âèçóàëèçèðîâàòüñÿ ïðè ðåíòãåíîëîãè÷åñêîì è óëüòðàçâóêîâîì èññëåäîâàíèÿõ, ëå÷åíèå ñëåäóåò ïðîäîëæàòü åùå ïî êðàéíåé ìåðå 3—6 ìåñ, ÷òîáû áûòü óâåðåííûì, ÷òî è ìåëü÷àéøèå îñòàòêè õîëåñòåðèíîâûõ êàìíåé, íå îáíàðóæèâàåìûå ýòèìè äèàãíîñòè÷åñêèìè ìåòîäàìè, òàêæå ðàñòâîðèëèñü.

Ðåöèäèâû æåë÷íîêàìåííîé áîëåçíè ó íåêîòîðûõ áîëüíûõ ïîñëå ïðåêðàùåíèÿ ëå÷åíèÿ ïðåïàðàòàìè õåíî- è óðñîäåçîêñèõîëåâîé êèñëîò íå ÿâëÿþòñÿ ÷åì-òî íåîæèäàííûì. Âåäü âîçíèêíîâåíèå ýòîãî çàáîëåâàíèÿ â çíà÷èòåëüíîé ñòåïåíè ñâÿçàíî ñ íàðóøåííûì ìåòàáîëèçìîì õîëåñòåðèíà è èçìåíåíèåì ñîîòíîøåíèÿ õîëåñòåðèíà, æåë÷íûõ êèñëîò è äðóãèõ êîìïîíåíòîâ ñîäåðæèìîãî æåë÷íîãî ïóçûðÿ. Õîëåëèòè÷åñêàÿ òåðàïèÿ âðåìåííî èçìåíÿåò ýòî ñîîòíîøåíèå â áîëåå áëàãîïðèÿòíóþ ñòîðîíó, ÷òî ñïîñîáñòâóåò ðàñòâîðåíèþ õîëåñòåðèíîâûõ êîíêðåìåíòîâ.

Îáû÷íî æåë÷ü âîçâðàùàåòñÿ ê ïåðåíàñûùåííîìó ñîñòîÿíèþ ÷åðåç 3 íåä ïîñëå îêîí÷àíèÿ ïðèåìà ïðåïàðàòà. Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî

âíîâü îáðàçîâàâøèåñÿ êîíêðåìåíòû ðàñòâîðÿþòñÿ ïîä âëèÿíèåì ïîâòîðíîãî êóðñà ëå÷åíèÿ ïðåïàðàòàìè õåíî- è óðñîäåçîêñèõîëåâîé êèñëîò ëåã÷å è áûñòðåå, ÷åì ïðè ïåðâîì êóðñå ëå÷åíèÿ. R. Dowling (1986) ñ÷èòàåò, ÷òî ðåöèäèâ îáðàçîâàíèÿ æåë÷íûõ êàìíåé ïîñëå èõ ðàñòâîðåíèÿ âîçíèêàåò ïðè ïîÿâëåíèè ïåðåíàñûùåííîé õîëåñòåðèíîì æåë÷è, ïðè äåôåêòå íóêëåàöèè, à òàêæå ïðè àíîìàëüíîé ìîòîðíîé ôóíêöèè æåë÷íîãî ïóçûðÿ.

Ïðîáëåìà ðåöèäèâà áîëåçíè ïîêà íå ðåøåíà; ïî-âèäèìîìó, íåîáõîäèìà äëèòåëüíàÿ ïîääåðæèâàþùàÿ òåðàïèÿ. Ïî äàííûì ðÿäà èññëåäîâàòåëåé, ïîñëå ðàñòâîðåíèÿ êàìíåé íåîáõîäèìî ïðîäîëæàòü ïðèåì ïðåïàðàòà, õîòÿ è â ìåíüøåé äîçå (0,5 ã/ñóò), â òå÷åíèå êàê ìîæíî áîëåå äëèòåëüíîãî âðåìåíè. Íåîáõîäèìû ïîäâèæíûé îáðàç æèçíè, íîðìàëèçàöèÿ ðåæèìà è ðèòìà ïèòàíèÿ, ñîáëþäåíèå îïðåäåëåííîé äèåòû, ïðèåì îòðóáåé.

Ñ 1978 ã. ïðèìåíÿåòñÿ â êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêå ïðåïàðàò óð-ñî ôà ë ê (êàïñóëû ïî 250 ìã), äåéñòâóþùèì íà÷àëîì êîòîðîãî ÿâëÿåòñÿ óðñîäåçîêñèõîëåâàÿ êèñëîòà (èçîìåð õåíîäåçîêñèõîëåâîé êèñëîòû), îáðàçóþùàÿñÿ â êèøå÷íèêå èç õåíîäåçîêñèõîëåâîé êèñëîòû). Ïî ñâîåìó ëå÷åáíîìó ýôôåêòó ïðåïàðàò îêàçàëñÿ áîëåå ýôôåêòèâíûì. Ìåõàíèçì äåéñòâèÿ ñõîæ ñ òàêîâûì õåíîäåçîêñèõîëåâîé êèñëîòû. Îäíàêî ïîñêîëüêó íåîáõîäèìà ìåíüøàÿ äîçà, óðñîäåçîêñèõîëåâàÿ êèñëîòà îêàçûâàåò ìåíüøå ïîáî÷íûõ âëèÿíèé, â ÷àñòíîñòè íå âûçûâàåò äèàðåè. Îäíàêî ó íåáîëüøîãî ÷èñëà ïàöèåíòîâ ïðåïàðàò ìîæåò âûçûâàòü êàëüöèôèêàöèþ æåë÷íûõ êàìíåé. Ïàöèåíòû, ðåãóëÿðíî ïðèíèìàþùèå õîëåñòèðàìèí, àíòàöèäíûå ïðåïàðàòû, ñîäåðæàùèå ãèäðîîêèñü àëþìèíèÿ, íå äîëæíû îäíîâðåìåííî ïîëó÷àòü óðñîôàëê, òàê êàê ýòè ëåêàðñòâà íàðóøàþò åãî âñàñûâàíèå.

Ïî ìàòåðèàëàì Áàçåëüñêîãî êîíãðåññà ãåïàòîëîãîâ [Ìàíñó ðîâ X. X., 1987], íàèáîëüøèé ýôôåêò äàåò êîìáèíèðîâàííîå ëå÷åíèå áîëüíûõ õîëåëèòèàçîì õåíî- è óðñîäåçîêñèõîëåâûìè êèñëîòàìè. Êîìáèíèðîâàííàÿ òåðàïèÿ (5—6 ìã/êã óðñî- è 5—10 ìã/êã õåíîäåçîêñèõîëåâîé êèñëîò) ñïîñîáñòâóåò áîëüøåìó ðàçíàñûùåíèþ æåë÷è è áîëåå áûñòðîìó ðàñòâîðåíèþ õîëåñòåðèíîâûõ æåë÷íûõ êàìíåé, ÷åì ïðèìåíåíèå êàæäîé èç ýòèõ êèñëîò â îòäåëüíîñòè.  ïðîöåññå êîìáèíèðîâàííîé óðñîõåíîòåðàïèè íèêàêèõ ïîáî÷íûõ ÿâëåíèé, êîòîðûå âîçìîæíû ïðè ðàçäåëüíîì ïðèåìå õîëåëèòè÷åñêèõ ïðåïàðàòîâ æåë÷íûõ êèñëîò, íå íàáëþäàåòñÿ. Ýôôåêòèâíîñòü ñî÷å-òàèíîãî èñïîëüçîâàíèÿ óðñîõåíîòåðàïèè ìîæíî ïîâûñèòü ïóòåì íàçíà÷åíèÿ ïðåïàðàòîâ â ðàâíîé äîçå è îáÿçàòåëüíî íà íî÷ü. Òàê, ÷åðåç 12 ìåñ ïîëíîå ðàñòâîðåíèå êàìíåé îòìå÷åíî ó 64,2% áîëüíûõ, â òî âðåìÿ êàê â ãðóïïå ïàöèåíòîâ, ïîëó÷àâøèõ ïðåïàðàòû 3 ðàç â äåíü, — ó 50%.

Ë. Í-. Âàëåíêåâè÷ (1987) îòìåòèë, ÷òî õîëåëèòè÷åñêàÿ òåðàïèÿ ìàëîýôôåêòèâíà ó ëèö ïîæèëîãî è ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà, îäíàêî â íàáëþäåíèÿõ, ïðîâåäåííûõ âðà÷àìè íàøåé êëèíèêè, õîëåñòåðèíîâûå æåë÷íûå êàìíè (äî 79 ëåò) ðàñòâîðèëèñü ïîä âëèÿíèåì ïðåïàðàòîâ õåíî- è óðñîäåçîêñèõîëåâîé êèñëîò ïðàêòè÷åñêè â òàêîì æå ïðîöåíòå ñëó÷àåâ, êàê è ó ëèö áîëåå ìîëîäîãî âîçðàñòà. Ñëåäóåò îñîáî ïîä÷åðêíóòü, ÷òî âñå ýòè áîëüíûå èìåëè òÿæåëûå ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ: âûðàæåííûé àòåðîñêëåðîç (ïî÷òè ó âñåõ íàáëþäàëèñü ïðèñòóïû ñòåíîêàðäèè, ó ÷àñòè èç íèõ íàðóøåíèÿ ñåðäå÷íîãî ðèòìà, äâîå ïåðåíåñëè îñòðûé èíôàðêò ìèîêàðäà), 5 áîëüíûõ, êðîìå òîãî, ñòðàäàëè ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíüþ, îäèí — õðîíè÷åñêîé ïíåâìîíèåé.  ãðóïïå áîëüíûõ, êîòîðûì áûë ïðîâåäåí ïîëíûé êóðñ ëå÷åíèÿ (13 èç 17), õîëåñòåðèíîâûå êàìíè ðàñòâîðèëèñü ó 6 (46%), ñðåäíèå ñðîêè ëå÷åíèÿ ñîñòàâëÿëè 11,3 ìåñ (îò 6 äî 15 ìåñ). Íà ôîíå ëå÷åíèÿ ïî÷òè ó âñåõ áîëüíûõ óìåíüøèëèñü äèñïåïñè÷åñêèå ÿâëåíèÿ, áîëè â ïðàâîì ïîäðåáåðüå. Òàêèì îáðàçîì, ýòè äàííûå ñâèäåòåëüñòâóþò î âîçìîæíîñòè è öåëåñîîáðàçíîñòè ëå÷åíèÿ õîëåñòåðèíîâîãî õîëåëèòèàçà ïðåïàðàòàìè æåë÷íûõ êèñëîò ó ëèö íå òîëüêî ñðåäíåãî, íî è ïîæèëîãî è ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà, â òîì ÷èñëå ó ñòðàäàþùèõ òÿæåëûìè ñîïóòñòâóþùèìè çàáîëåâàíèÿìè. Ýòî îñîáåííî âàæíî â ñâÿçè ñ òåì, ÷òî ïðè îáîñòðåíèè æåë÷íîêàìåííîé áîëåçíè (ïðèñòóï êîëèêè, îáîñòðåíèå õîëåöèñòèòà) ó ýòèõ áîëüíûõ çíà÷èòåëüíî âîçðàñòàåò ðèñê îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ. Ïîýòîìó öåëåñîîáðàçíî áîëüíûì ïîæèëîãî è ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà ñâîåâðåìåííî ïðîâîäèòü êîíñåðâàòèâíóþ òåðàïèþ, íå äîæèäàÿñü îáîñòðåíèÿ áîëåçíè.

Õîëåëèòîëèòè÷åñêàÿ òåðàïèÿ òàêæå ïðîâîäèòñÿ ïóòåì ÷ðåñêîæíî-÷ðåñïå÷åíî÷íîãî ââåäåíèÿ â æåë÷íûé ïóçûðü ñ ïîìîùüþ ñïåöèàëüíîãî êàòåòåðà ìåòèëòðèáóòèëîâîãî ýôèðà (ìåòîä âïåðâûå ïðåäëîæåí I. Thistle è ñîàâò. â 1986 ã.) èëè äðóãèõ âåùåñòâ, ðàñòâîðÿþùèõ æåë÷íûå êàìíè, îäíàêî ýòîò ìåòîä ïîêà ïðèìåíÿåòñÿ ðåäêî ââèäó ñâîåé ñëîæíîñòè.

Ïîêà íå ñóùåñòâóåò ýôôåêòèâíûõ ìåòîäîâ ðàñòâîðåíèÿ æåë÷íûõ êàìíåé, ñîäåðæàùèõ áîëüøîå êîëè÷åñòâî êàëüöèÿ è/èëè æåë÷íûõ ïèãìåíòîâ. Ðàçðàáàòûâàåòñÿ ìåòîäèêà âëèâàíèÿ ÷åðåç êàòåòåð, ïîìåùåííûé â æåë÷íûå ïóòè (èëè ââåäåííûé â æåë÷íûé ïóçûðü ïóòåì ÷ðåñêîæíî-÷ðåñïå÷åíî÷íîãî êàòåòåðà), ãëèöåðèë ì î í î -îêòàíàòà, ïàëüìèäðîëà, ìåòèë ãåêñèëîâîãî ýôèðà è íåêîòîðûõ äðóãèõ âåùåñòâ, ðàñòâîðÿþùèõ ýòè êàìíè. Íî âñå ýòè ìåòîäû ïîêà íàõîäÿòñÿ íà ñòàäèè ðàçðàáîòêè [Bouchier J. A. D., 1990, è äð.].

Óäàðíî-âîëíîâàÿ õîëåë èòîòðèïñè ÿ (îò ãðå÷.

chole — æåë÷ü, lithos — êàìåíü, triptos — ðàñòåðòûé, ðàçäðîáëåííûé) — òàêæå íîâûé ìåòîä ëå÷åíèÿ (ïðèìåíÿåòñÿ ñ 1986 ã.) æåë÷íîêàìåííîé áîëåçíè äðîáëåíèåì êðóïíûõ êîíêðåìåíòîâ íà ìåëêèå ôðàãìåíòû ñ ïîìîùüþ óäàðíûõ âîëí. Äðîáëåíèþ ïîäëåæàò êðóïíûå æåë÷íûå êîíêðåìåíòû äèàìåòðîì äî 3 ñì, õîëåñòåðèíîâûå ïî ñîñòàâó; íàëè÷èå êàëüöèåâûõ ñîëåé èñêëþ÷àåòñÿ ïóòåì ïåðîðàëüíîé õîëåöèñòîãðàôèè (íà ðåíòãåíîãðàììå îòñóòñòâóþò òåíè, ïî ïëîòíîñòè ýêâèâàëåíòíûå òàêîâûì ðåáåð è äðóãèõ êîñòåé), à òàêæå íà îñíîâàíèè àíàëèçà êëèíè÷åñêèõ äàííûõ (îòñóòñòâèå õîëåñòàçà è æåëòóõè â ïðîøëîì ñî çíà÷èòåëüíîé ñòåïåíüþ âåðîÿòíîñòè ïîçâîëÿåò èñêëþ÷èòü ïðåèìóùåñòâåííî ïèãìåíòíûå êàìíè â æåë÷íîì ïóçûðå). Ýòîò ìåòîä äëÿ ëå÷åíèÿ æåë÷íîêàìåííîé áîëåçíè âïåðâûå áûë ïðèìåíåí I. Thistle è ñîàâò. â 1986 ã. Äàííûé âèä ëå÷åíèÿ ïîêàçàí 25—30% áîëüíûõ ñ ëàòåíòíîé ôîðìîé è 10—20% áîëüíûõ ñ àêòèâíîé ôîðìîé æåë÷íîêàìåííîé áîëåçíè.

Ïðèíöèï ìåòîäà çàêëþ÷àåòñÿ â òîì, ÷òî âûçûâàåìûå ðàçëè÷íûìè ñïîñîáàìè äîñòàòî÷íî ñèëüíûå óäàðíûå âîëíû (ñ ïîìîùüþ ïîäâîäíîãî èñêðîâîãî ðàçðÿäà ñ èñïîëüçîâàíèåì ýëåêòðîìåõàíè÷åñêîãî èëè ïüåçîêåðàìè÷åñêîãî ïðåîáðàçîâàòåëÿ) ïåðåäàþòñÿ ÷åðåç âîäÿíóþ ñðåäó (âàííà, íàïîëíåííàÿ âîäîé, èëè òàê íàçûâàåìàÿ âîäÿíàÿ ïîäóøêà, çàïîëíåííàÿ âîäîé) è ôîêóñèðóþòñÿ ñ ïîìîùüþ âîãíóòîãî ýëëèïñîèäíîãî ðåôëåêòîðà íà òåëå áîëüíîãî â îáëàñòè ðàñïîëîæåíèÿ æåë÷íîãî ïóçûðÿ (ïàöèåíò íàõîäèòñÿ íà ñïåöèàëüíîé êóøåòêå â ïîëîæåíèè ëåæà íà ñïèíå èëè íà æèâîòå). Âîçíèêàþùèå è ñôîêóñèðîâàííûå óäàðíûå âîëíû áîëüøîé ñèëû (500—1200 áàð â ôîêóñå ðåôëåêòîðà) è âûçûâàþò äðîáëåíèå æåë÷íûõ êàìíåé íà ìåëêèå ÷àñòè (4—8 ìì).  íàñòîÿùåå âðåìÿ ïðåäëîæåíî íåñêîëüêî ìîäèôèêàöèé ëèòîòðèïòåðîâ. Ëå÷åíèå ÷àùå ïðîâîäèòñÿ ñ àíåñòåçèåé (íàðêîòè÷åñêèå èëè íåíàðêîòè÷åñêèå àíàëüãåòèêè, íåéðîëåïòèêè ñ ïåðèäóðàëüíîé àíåñòåçèåé, îáùèé íàðêîç).

Ïîêàçàíèÿìè ê ëå÷åíèþ ÿâëÿþòñÿ õîëåñòåðèíîâûå êîíêðåìåíòû äèàìåòðîì äî 3 ñì áåç ïðèçíàêîâ îáûçâåñòâëåíèÿ, ÷èñëîì äî 3—4, ïðè íîðìàëüíîì êîíòðàñòèðîâàíèè ïóçûðÿ (õîëåöèñòîãðà-ôèÿ) è ñîõðàíåííîé ñîêðàòèìîñòè æåë÷íîãî ïóçûðÿ. Ïðîòèâîïîêàçàíèÿ — áîëåå çíà÷èòåëüíûå ðàçìåðû êîíêðåìåíòîâ â æåë÷íîì ïóçûðå, èõ êàëüöèôèêàöèÿ, áëîêàäà æåë÷íîãî ïóçûðÿ, íàðóøåíèå ñâåðòûâàåìîñòè êðîâè, çàáîëåâàíèÿ ïå÷åíè, îáîñòðåíèÿ õðîíè÷åñêîãî õîëåöèñòèòà, ãàñòðîäóîäåíàëüíûå ÿçâû, áåðåìåííîñòü. Ìåòîä ýôôåêòèâåí ó 60—85% áîëüíûõ. Îñëîæíåíèåì â ïåðâóþ î÷åðåäü ìîæåò áûòü ìèãðàöèÿ êðóïíûõ îñêîëêîâ êàìíåé, âêëþ÷àÿ çàêóïîðêó ïóçûðíîãî ïðîòîêà îñêîëêîì êîíêðåìåíòà ñ ïîñëåäóþùèì ðàçâèòèåì îñòðîãî õîëåöèñòèòà è âîäÿíêè æåë÷íîãî ïóçûðÿ, ðåæå íàáëþäàåòñÿ çàêóïîðêà îáùåãî æåë÷íîãî ïðîòîêà ñ ðàçâèòèåì îáòóðàöèîííîé æåëòóõè; âîçìîæíî òàêæå îáðàçîâàíèå ñïàåê ñòåíêè æåë÷íîãî ïóçûðÿ ñ áîëüøèì ñàëüíèêîì, êèøå÷íèêîì, ïîñêîëüêó â êàêîé-òî ñòåïåíè ïîâðåæäàåòñÿ ñòåíêà æåë÷íîãî ïóçûðÿ è ðàçâèâàåòñÿ åå âîñïàëåíèå, èíîãäà ïîÿâëÿåòñÿ ãåìàòóðèÿ.

Çà 2—8 íåä äî õîëåëèòîòðèïñèè è â òå÷åíèå íåñêîëüêèõ ìåñÿöåâ ïîñëå íåå ðåêîìåíäóåòñÿ ïðèåì óðñîäåçîêñèõîëåâîé êèñëîòû ëèáî êîìáèíàöèè õåíî- è óðñîäåçîêñèõîëåâîé êèñëîò â îáû÷íûõ äîçàõ äî ïîëíîãî ðàñòâîðåíèÿ ôðàãìåíòîâ (÷òî êîíòðîëèðóåòñÿ óëüòðàçâóêîâûì èññëåäîâàíèåì, à òàêæå õîëåöèñòîãðàôèåé) è åùå 3—6 ìåñ äëÿ çàêðåïëåíèÿ äîñòèãíóòîãî ýôôåêòà è óâåðåííîñòè ðàñòâîðåíèÿ ìåëü÷àéøèõ ÷àñòè÷åê æåë÷íûõ êàìíåé, êîòîðûå óæå íå îïðåäåëÿþòñÿ ñ ïîìîùüþ óêàçàííûõ ðàíåå èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ. Ñëåäóåò î÷åíü îòâåòñòâåííî ïîäõîäèòü ê íàçíà÷åíèþ õîëåëèòîòðèïñèè, ïîñêîëüêó, êðîìå ïåðå÷èñëåííûõ ðàíåå îñëîæíåíèé, â îòäåëüíûõ ñëó÷àÿõ îñêîëêè êîíêðåìåíòîâ ìîãóò ïðîñòî íå ðàñòâîðèòüñÿ ïðè ïîñëåäóþùåé òåðàïèè õåíî- è óðñîäåçîêñèõîëåâîé êèñëîòàìè.  ðåçóëüòàòå âìåñòî îäíîãî èëè íåñêîëüêèõ êðóïíûõ, íî ìîë÷àùèõ êîíêðåìåíòîâ ó áîëüíîãî îáðàçóåòñÿ ìíîæåñòâî ìåëêèõ, ñïîñîáíûõ âûõîäèòü â æåë÷íûå ïðîòîêè è âûçûâàòü èõ îáòóðàöèþ ñî âñåìè èçâåñòíûìè ïîñëåäñòâèÿìè. Áåç ïîääåðæèâàþùåé õîëåëèòè÷åñêîé òåðàïèè ÷àñòî íàáëþäàåòñÿ ðåöèäèâ áîëåçíè.

Õîëñëèòîòðèïñèþ öåëåñîîáðàçíî ïðîâîäèòü â ñòàöèîíàðíûõ óñëîâèÿõ, îäíàêî ìîæíî è àìáóëàòîðíî. Íåîáõîäèìî òîëüêî, ÷òîáû ïàöèåíò íåêîòîðîå âðåìÿ íàõîäèëñÿ ïîä êîíòðîëåì ìåäèöèíñêîãî ïåðñîíàëà, òàê êàê âîçìîæíî âîçíèêíîâåíèå ïðèñòóïà æåë÷íîé êîëèêè ïðè âûõîæäåíèè íåáîëüøîãî ôðàãìåíòà æåë÷íîãî êàìíÿ â ïðîòîêè.  ýòîì ñëó÷àå ïðîâîäèòñÿ ëå÷åíèå, òàêîå æå, êàê ïðè ïðèñòóïå æåë÷íîêàìåííîé áîëåçíè.

Òàêèì îáðàçîì, áëàãîäàðÿ óñïåõàì êîíñåðâàòèâíîé òåðàïèè ïîêàçàíèÿ ê õèðóðãè÷åñêîìó ëå÷åíèþ æåë÷íîêàìåííîé áîëåçíè, îñîáåííî ïðè õîëåñòåðèíîâûõ êîíêðåìåíòàõ â æåë÷íîì ïóçûðå, íåñêîëüêî ñóæàþòñÿ.

Ïðè õîëåäîõîëèòèàçå ëå÷åíèå ïðåïàðàòàìè æåë÷íûõ êèñëîò íåýôôåêòèâíî, òàê êàê íå óäàåòñÿ äîñòèãíóòü èõ íåîáõîäèìîé êîíöåíòðàöèè. Îäíàêî â ýòèõ ñëó÷àÿõ ñ óñïåõîì èñïîëüçóåòñÿ ýí äîñêîïè÷åñêàÿ ïàïèëëîñôèíêòåðîòîìèÿ [BouchierJ. A. D., 1990; Ôèëèìîíîâ Ì. È. è äð., 1991 ].

Ëàïàðîñêîïè÷åñêàÿ õîëåöèñòýêòîìèÿ — ñðàâíèòåëüíî íîâûé ìåòîä ëå÷åíèÿ æåë÷íîêàìåííîé áîëåçíè — ñòàë ïðèìåíÿòüñÿ ñ 1987—1988 ãã. Îáùåå ÷èñëî òàêèõ îïåðàöèé áûñòðî óâåëè÷èâàåòñÿ, êîíêóðèðóÿ ñ îáû÷íîé, îòêðûòîé õîëåöèñòýêòîìèåé. Îïåðàöèÿ ïðîâîäèòñÿ ïîä ëàïàðîñêîïè÷åñêèì êîíòðîëåì ñ ïîìîùüþ òàê íàçûâàåìûõ ìàíèïóëÿòîðîâ (îáû÷íî ÷åòûðåõ), ââîäèìûõ ÷åðåç íåáîëüøèå ïðîêîëû ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè. Ïðåèìóùåñòâà ýòîãî ìåòîäà çàêëþ÷àþòñÿ â ñëåäóþùåì: 1) çíà÷èòåëüíî ìåíüøàÿ áîëåçíåííîñòü è áîëüøàÿ áûñòðîòà çàæèâëåíèÿ íåáîëüøèõ êîæíûõ äåôåêòîâ îò ýòîé îïåðàöèè ïî ñðàâíåíèþ ñ äîñòàòî÷íî áîëüøèì ïîñëåîïåðàöèîííûì ðàçðåçîì ïðè îáû÷íîé îòêðûòîé õîëåöèñòýêòîìèè; 2) âîçìîæíîñòü áîëåå áûñòðîé àêòèâèçàöèè áîëüíûõ è ñîêðàùåíèÿ ñðîêîâ èõ ïðåáûâàíèÿ íà áîëüíè÷íîé êîéêå äî 2—3 äíåé; 3) îòñóòñòâèå äîâîëüíî íåðåäêî âñòðå÷àþùèõñÿ ïîñëåîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé, òàêèõ êàê íàãíîåíèå ïîñëåîïåðàöèîííîé ðàíû èëè ðàñõîæäåíèå åå êðàåâ, èñêëþ÷åíèå òàêèõ ïîçäíèõ îñëîæíåíèé, êàê âîçíèêíîâåíèå ïîñëåîïåðàöèîííîé ãðûæè â îáëàñòè îïåðàöèîííîãî øâà, îáðàçîâàíèÿ îáøèðíûõ ñïàåê áðþøíîé ïîëîñòè, êëèíè÷åñêè ïðîÿâëÿþùèõñÿ êàê ñïàå÷íàÿ áîëåçíü; 4) îòñóòñòâèå ãðóáûõ êîñìåòè÷åñêèõ äåôåêòîâ ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè. Ñ÷èòàåòñÿ òàêæå, ÷òî ïîñêîëüêó ýòà îïåðàöèÿ ïðîâîäèòñÿ ïîä áîëüøèì óâåëè÷åíèåì áëàãîäàðÿ îïòè÷åñêîé ñèñòåìå ëàïàðîñêîïà (ïðèáëèçèòåëüíî â 10 ðàç), òî ïðè ëàïàðîñêîïè÷åñêîé õîëåöèñòýêòîìèè õèðóðãó óäàåòñÿ ëó÷øå ðàññìîòðåòü ìåëêèå äåòàëè ñòðîåíèÿ æåë÷íîãî ïóçûðÿ, åãî ïðîòîêà, ðàñïîëîæåíèÿ ìåëêèõ àðòåðèé è âåí. Áëàãîäàðÿ ýòîìó ïîâûøàåòñÿ âîçìîæíîñòü êà÷åñòâåííîãî âûïîëíåíèÿ îïåðàöèè, çíà÷èòåëüíî ñíèæàåòñÿ ÷èñëî îïåðàöèîííûõ îøèáîê, îáóñëîâëåííûõ êàêèìè-ëèáî èõ àíîìàëèÿìè.

Çàêëþ÷àÿ äàííûé ðàçäåë, ìîæíî ñäåëàòü âûâîä, ÷òî äî òåõ ïîð, ïîêà êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå õîëåëèòèàçà íå ÿâëÿåòñÿ äîñòàòî÷íî íàäåæíûì, îñíîâíûì ìåòîäîì ëå÷åíèÿ æåë÷íîêàìåííîé áîëåçíè îñòàåòñÿ õîëåöèñòýêòîìèÿ ïðè îòñóòñòâèè ïðîòèâîïîêàçàíèé äëÿ åå ïðîâåäåíèÿ.

Ïðîãíîç ïðè æåë÷íîêàìåííîé áîëåçíè, êàê ïðàâèëî, íåÿñåí è çàâèñèò îò ìíîãèõ ôàêòîðîâ, â òîì ÷èñëå íàëè÷èÿ èëè ðàçâèòèÿ îñëîæíåíèé. Ìíîãî ëåò ïðîøëî ñ òåõ ïîð, êàê äîêòîð W. J. Mayo çàÿâèë, ÷òî áåçâðåäíàÿ, äîáðîêà÷åñòâåííàÿ æåë÷íîêàìåííàÿ áîëåçíü — ìèô.  1982 ã. W. A. Gracie è D. F. Ransohoff îïóáëèêîâàëè ðåçóëüòàòû íàáëþäåíèÿ â òå÷åíèå 15 ëåò çà 123 ïàöèåíòàìè ñ õîëåëèòèàçîì è ïîêàçàëè, ÷òî îáùàÿ ÷àñòîòà ðàçâèòèÿ æåë÷íûõ êîëèê è îñëîæíåíèé ñîñòàâèëà 18%.

Èçâåñòíû êàçóèñòè÷åñêèå ñëó÷àè ñïîíòàííîãî âûçäîðîâëåíèÿ, êîãäà ïðèñòóï æåë÷íîé êîëèêè ïðèâîäèë ê âûõîäó êîíêðåìåíòà â ïðîñâåò êèøå÷íèêà è ñàìîèçëå÷åíèþ,

Ïðîôèëàêòèêà æåë÷íîêàìåííîé áîëåçíè ñîñòîèò â óñòðàíåíèè ïðè÷èí, ñïîñîáñòâóþùèõ çàñòîþ æåë÷è è íàðóøåíèÿì îáìåíà. Íåîáõîäèìî ïðîâîäèòü àêòèâíûå ïðåäóïðåäèòåëüíûå è ëå÷åáíûå ìåðîïðèÿòèÿ ó áîëüíûõ ñ äèñêèíåçèÿìè æåë÷íîãî ïóçûðÿ è æåë÷íûõ ïðîòîêîâ, õðîíè÷åñêèì õîëåöèñòèòîì. Ðåêîìåíäóþòñÿ ðåãóëÿðíîå äðîáíîå ïèòàíèå ñ èñêëþ÷åíèåì ýëåìåíòàðíûõ èçëèøåñòâ, æèðíîé, âûñîêîêàëîðèéíîé, áîãàòîé õîëåñòåðèíîì ïèùè; çàíÿòèÿ ôèçêóëüòóðîé è ñïîðòîì, ïðîèçâîäñòâåííîé ãèìíàñòèêîé, èçìåíåíèÿ ïîëîæåíèÿ òåëà â ïðîöåññå òðóäîâîé äåÿòåëüíîñòè, ïåøåõîäíûå ïðîãóëêè; óñòðàíåíèå çàïîðîâ; íîøåíèå ïðàâèëüíî ðàñêðîåííîé è ñøèòîé îäåæäû, îòêàç îò òóãèõ ïîÿñîâ, ðåìíåé. Æåíùèíàì â ïîñëåðîäîâîì ïåðèîäå î÷åíü ïîëåçíî êîðìëåíèå ðåáåíêà ãðóäüþ, ïîñêîëüêó ïðè ýòîì èç îðãàíèçìà âûâîäèòñÿ èçáûòî÷íîå êîëè÷åñòâî õîëåñòåðèíà.

Äèñïàíñåðíîå íàáëþäåíèå ïðîâîäèòñÿ òåðàïåâòîì (ëó÷øå ãàñòðîýíòåðîëîãîì) ïîëèêëèíèêè 1—2 ðàçà â ãîä.

×èòàòü äàëåå: Ãëàâà 25. ÑÒÅÍÎÇÈÐÓÞÙÈÉ ÄÓÎÄÅÍÀËÜÍÛÉ ÏÀÏÈËËÈÒ

Источник: www.rusmedserver.ru


Добавить комментарий