Лейкоцитарный сдвиг вправо это

Лейкоцитарный сдвиг вправо это

Содержание статьи:

36. Лейкоцитарная формула (определение). Пример нормальной лейкоцитарной формулы. Сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Пример формулы со сдвигом влево.

Лейкоцитарная формула– процентное содержание всех видов лейкоцитов.

Пример лейкоцитарной формулы:

Гранулоциты

Нейтрофилы

Юные-0-1%

Палочкоядерные-1-5%

Сегментоядерные-46-68%

Базофилы-0-1%

Эозинофилы1-5%

Агрунулоциты

Лимфоциты-18-40%

Моноциты-2-9%

Сдвиг лейкоцитарной формулы влево является следствием повышенной функции красного костного мозга и сопровождается увеличением содержания в крови молодых форм нейтрофилов.Увеличение количества юных и палочкоядерных нейтрофилов свидетельствует об омоложении крови и носит названиесдвига лейкоцитарной формулы влево.Пример:эозинофилы -2%, базофилы -1%, палочкоядерные нейтрофилы -10%, сегментоядерные нейтрофилы -52%, лимфоциты – 30%, моноциты – 5%.

37. Лейкопения (определение). Лейкоцитоз (определение). Причины физиологического лейкоцитоза. Основные отличия его от реактивного лейкоцитоза.

Лейкопения — уменьшение количества лейкоцитов в крови. Встречаются только при патологических состояниях.

Лейкоцитоз – увеличение числа лейкоцитов в крови.

Различают следующие виды физиологических лейкоцитозов:

  1. Пищевой– число лейкоцитов увеличивается незначительно и редко выходит за границу верхней физиологической нормы.

  2. Миогенный– наблюдается после выполнения тяжелой мышечной работы. При этом число лейкоцитов может возрастать в 3-5 раз. Скапливаются в мышцах.

  3. Эмоциональный. Редко достигает высоких показателей.

  4. При беременности. Большое количество лейкоцитов скапливается в подслизистой основе матки.

Отличия:

  1. При реактивном лейкоцитозе гораздо большее увеличение количества лейкоцитов.

  2. Меняется лейкоцитарная формула – увеличивается количество молодых форм лейкоцитов → активация гранулоцитопоэза.

  3. Длительный.

38. Клетки-предшественницы лейкоцитов. Факторы, стимулирующие и тормозящие лейкопоэз.

Клетка предшественница лейкоцитов – колониеобразующая единица смешанной КОЕс, или ГЭММ-КОЕ, которая дает начало полипотентным КОЕ. Из последних могут образовываться КОЕ всех лейкоцитов за исключением лимфоцитов.

Все стадии лейкопоэза регулируются гуморальными факторами, относящимися к цитокинам. Главными являются колониестимулирующие (КСФ) и гемопоэтические факторы. Важная роль в регуляции лейкопоэза отводится интерлейкинам(ИЛ-3, ИЛ-5 и др.).

39. Гранулоциты: количество, время жизни.

К гранулоцитам относятся нейтрофильные, эозинофильные и базофильные лейкоциты. Они образуются в красном костном мозге, содержат специфическую зернистость в цитоплазме и сегментированный ядра. [6]

Нейтрофилыв циркуляции живут от 8 до 10 часов, в тканях 2-6 дней (Афанасьев – 5-9 суток). Количество 2,0-5,5×109/л крови (48-78 % от общего числа лейкоцитов)

Базофилы40-60 в 1 мкл, 0-0,06×109/л или 0-1% от общего числа лейкоцитов. В крови живут 1-2 суток.[6]

Эозинофилыдлительность пребывания в кровотоке не превышает 12 часов, после чего они проникают в ткани, где живут 10-12 суток.[3]Количество 0,02 – 0,3×109/л, или 0,5 – 5 % от общего числа лейкоцитов.[6]

studfiles.net

Сдвиг лейкоцитарной формулы влево: причины и признаки, норма лейкоцитарной формулы

Лейкоцитами называются белые кровяные тельца, которые являются очень важными компонентами в составе крови. Они отличаются по своему строению и функциям, главный признак в строении — наличие или отсутствие специфических гранул, способных воспринимать окраску.

При подсчете лейкоцитов используются несколько методов. С целью выявления воспалительных заболеваний в человеческом организме пациенты сдают кровь на анализ, чтобы в лабораторных условиях определить количество лейкоцитов в крови. Лейкоцитарная формула позволяет узнать о состоянии крови, ее пяти видах лейкоцитов, выполняющих каждый свою функцию в организме. Бывают причины, вызывающие сдвиг лейкоцитов влево или вправо.

Лейкограмма

Установлено несколько видов лейкоцитов, их процентное соотношение называется лейкограммой. в медицинской практике имеет большое значение. Она показывает любые изменения в организме, это выражается в процентном содержании клеток белой крови, как они могут увеличиваться или уменьшаться за счет других видов. Такие данные говорят о ходе патологического процесса или осложнениях, а также дают возможность спрогнозировать дальнейшее течение болезни. Лейкограмму используют для сопоставления с проявлениями болезни

Есть также в медицине такое понятие, как сдвиг лейкоцитов вправо или влево:

  • Сдвиг лейкограммы влево происходит, когда количество палочкоядерных лейкоцитов увеличивается.
  • Сдвиг вправо происходит с уменьшением палочкоядерных и увеличением сегментоядерных видов лейкоцитов с гиперсегментированными ядрами.

Виды лейкоцитов

Лейкоциты делятся на несколько видов:

Нейтрофилы — они обладают бактерицидными и дезинсекционными функциями, а также делятся на несколько видов, в зависимости от степени зрелости и каждый в разной степени содержится в крови. Если количество незрелых нейтрофилов выше, то это приводит к сдвигу лейкоцитарной формулы влево.

Чаще всего так происходит при: кровотечении, интоксикации, сепсисе, туберкулезе, злокачественных опухолях, некоторых инфекционных болезнях, инфаркте миокарда, при острых воспалительных процессах. Уменьшение нейтрофилов может быть вызвано бактериальными, грибковыми и вирусными инфекциями, лучевой терапией и др. В организме взрослого человека нормальный процент всех нейтрофилов должен быть на уровне 47-72%.

Эозинофилы — имеют способность уничтожать и поглощать чужеродные объекты, скорей всего это связано с аллергическими процессами в организме. Большое содержание в крови эозинофилов связано с аллергией, инфекционными болезнями, глистной инвазией или выведением антибиотиков. Для детей норма составляет ?%, а для взрослых людей — 5%. Низкое содержание может быть вызвано — травмами, ожогами, острым аппендицитом, сепсисом, перенесенной операцией, в первый день после приступа инфаркта.

Базофилы — принимают участие в воспалительных и аллергических реакциях. Если все в порядке в организме, то их общий процент не должен быть выше 1%. Увеличение может быть связано с эндокринными нарушениями, аллергией, воспалительным процессом в печени, язвой желудка, хроническим заболеванием ЖКТ, лимфогранулематозом. Меньшее количество в лейкоцитарной формуле наблюдается при стрессах, острой пневмонии, острых инфекциях, нарушениях щитовидной железы, длительной лучевой терапии.

Лимфоциты — важны для формирования иммунитета, поскольку принимают участие в распознавании антител. В организме взрослого человека их должно быть в пределах 19-37%. Большое количество лимфоцитов обычно связано с вирусными инфекциями, инфекционными болезнями, менструальными днями. Недостаток лимфоцитов вызван иммунодефицитом, почечной недостаточностью, вирусными заболеваниями, недостаточностью кровообращения и злокачественными образованиями.

Моноциты — они удаляют из организма разрушающие клетки и бактерии, комплексы антиген-антитело. Недостаток их может быть при брюшном тифе, при лечении глюкокортикаидами и тяжелых септических процессах. Увеличение наблюдается при хирургическом вмешательстве, инфекционных болезнях, болезнях крови, злокачественных опухолях, коллагенозах.

Сдвиг лейкоцитарной формулы

Различные факторы приводят к тому, что количество лейкоцитов меняется на протяжении дня, например, после принятия пищи, поэтому чтобы узнать более точный результат анализа крови правильно будет сдавать кровь натощак. Также не рекомендуются физические нагрузки перед сдачей крови, при стрессовых ситуациях, для женщин в предменструальный период, беременность, роды, под воздействием сильного холода или тепла.

После 16 летнего возраста количество лейкоцитов в крови должно составлять 4,0-10,0х109/л. За единицу измерения берется количество клеток на 1 литр крови. Лейкоцитарная формула имеет свои особенности, на ее сдвиг влияют возрастные изменения, поэтому она оценивается с учетом возраста, для каждого возраста есть своя норма. Сдвиг влево может быть вызван в состоянии:

  • Острого инфекционного заболевания
  • Физических переутомлений, перенапряжений
  • Коматозное состояние и ацидоз.

Сдвиги вправо чаще случаются, когда наблюдается:

  • Болезнь почек и печени
  • Мегалобластная анемия
  • Сразу после переливания крови.

Содержание всех видов лейкоцитов образуют лейкоформулу, когда происходит изменение соотношения молодых и зрелых нейтрофилов, тогда и начинается ядерный сдвиг гранулоцитов.

С увеличением числа ядерных гиперсегментированных форм происходит сдвиг вправо в лейкоцитарной формуле. Такое увеличение говорит о подавлении гранулопоэза на фоне лучевой болезни, цинги, дефицита витамина В12 и фолиевой кислоты.

Сдвиг лейкоцитарной формулы влево

Подобный сдвиг может быть гипогенеративного типа, по лейкоцитарной формуле в умеренном сдвиге она будет иметь такие показатели — 10-12х109/л. Увеличение содержания палочкоядерных нейтрофилов будет выше всего на 5%. С увеличением более 5% формула выглядит по-другому — 13-19х109/л, регенеративный тип в этом случае более выраженный, чем в первом.

Общее число лейкоцитов при гиперегенеративном типе может превышать 20-25х109/л , и в то же время быть нормальным и даже сниженным по причине длительного лейкоцитоза. Если происходит длительный лейкоцитоз, то это со временем приведет к истощению регенераторной функции костного мозга, связанное с гиперплазией миелоцитарного ростка костного мозга. Итоговый результат анализа крови в лейкоцитарной формуле обнаружит значительное увеличение незрелых нейтрофилов, палочкоядерных и появление миелоцитов и промиелоцитов. Подобные сдвиги наблюдаются при таких заболеваниях, как гнойно-септические процессы и различные инфекционные болезни.

От общего количества лейкоцитов нейтрофилы составляют более 50%, их основная функция — борьба с инфекциями, которые попадают в кровь, Также они должны поглощать различные микроорганизмы, которые не могут находиться в организме человека.

Сдвиг по формуле влево часто наблюдается при физических нагрузках и называется реактивным, все может восстановиться без медицинского вмешательства, поскольку после отдыха формула приходит в первоначальное состояние. Лейкоцитарная формула со сдвигом влево может проявиться при ацидозе, в предкоматозном состоянии.

Лейкоцитарная формула сдвиг влево — причины и признаки

Для того чтобы выявить сдвиг влево лейкоцитарной формулы следует сделать специальный анализ крови. Специалист, который будет выписывать направление на сдачу анализа сам определит, какой именно вид анализа необходим и как его провести правильно. Повышение нейтрофилов часто может быть вызвано следующими причинами:

  • Попаданием инфекции в организм
  • Воспалительными процессами внутри организма, из-за проблемы суставов
  • После хирургического вмешательства
  • Ишемией тканей
  • Онкологическими заболеваниями
  • Сахарным диабетом.

Сдвиг в формуле может произойти из-за отравлений различными ядовитыми веществами. Причем это происходит внутри организма, а также когда в организм попали отравляющие пары некоторых сильнодействующих химических элементов, например, ртуть, свинец и др. Формула может поменяться влево также при приеме некоторых лекарственных препаратов.

С помощью правильного выявления сдвига в ту или иную сторону можно установить правильный диагноз и определить воспалительный процесс, который происходит в организме или заболевание конкретного органа. На фоне таких причин уровень лейкоцитов всегда выходит за пределы нормы в анализе крови.

Признаками сдвига формулы влево могут послужить следующие симптомы:

  • Общая слабость
  • Постоянная усталость
  • Пониженное давление
  • Головокружение.

Если в течении длительного времени наблюдаются такие признаки, то лучше всего посетить специалиста и сдать необходимые анализы. Анализ следует сдавать только в утреннее время, пока организм еще не испытывал физических нагрузок, и содержание сахара в крови минимальное.

Существует норма лейкоцитарной формулы для взрослой части населения:

  • Нейтрофилы сегментоядерные 47-74, палочкоядерные 1-6, метамиелоциты (юные) 0-1.
  • Эозинофилы — 0,5-5
  • Лимфоциты -20-40
  • Базофилы — 0-1
  • Моноциты — 2-12.

Лейкоцитарная формула расшифровывается постепенно, оценивается каждый вид клеток в крови, привязывая их к абсолютному числу лейкоцитов и симптомам. На сегодняшний день все расчеты проводятся автоматическими гематологическими анализаторами, после чего врач осматривает мазки крови.

Анализ на проверку лейкоцитарной формулы обычно назначают при профилактическом обследовании, обострениях хронических заболеваний, острых болях в области живота, снижении массы тела, увеличении лимфатических узлов.

pechen.guru

Лейкоцитозы, лейкопения, нейтрофилез, нейтропения, смещение ядра (лево- или правостороннее)

Лейкоцитоз

Под лейкоцитозом понимают увеличение количества лейкоцитов сверх нормального значения. При интерпретации необходимо учитывать абсолютное количество или процентное содержание видов лейкоцитов и сдвиг ядра нейтрофильных гранулоцитов.

Увеличение количества нейтрофильных гранулоцитов свыше 11000/мкл называют нейтрофилезом. Лейкоцитоз и нейтрофилез являются классической реакцией белой гемограммы на инфекционные и неинфекционные воспалительные процессы и некрозы тканей, которые вызывают повышенное потребление лейкоцитов. Вначале (6-11 ч) нейтрофилез обусловлен вымыванием зрелых нейтрофилов, находящихся в костном мозге (в костном мозге нейтрофилов в 20-30 раз больше, чем в крови). Через 2-3 дня нейтрофилез поддерживается повышенной продуктивностью костного мозга. В зависимости от формы клеточных ядер различают нейтрофилез со сдвигом формулы вправо и влево.

Сдвиг лейкоцитарной формулы влево

Увеличение количества молодых (незрелых) палочкоядерных нейтрофилов, метамиелоцитов и миелоцитов свыше 3% определяется как сдвиг лейкоцитарной формулы влево и означает, что в результате повышенной потребности, превышающей возможности костного мозга. При регенеративном сдвиге влево количество палочкоядерных нейтрофилов меньше количества сегментоядерных (зрелых) нейтрофилов, а общее количество нейтрофилов повышено. При дегенеративном сдвиге влево количество палочкоядерных нейтрофилов превышает количество сегментоядерных нейтрофилов, причем одновременно количество нейтрофилов является нормальным или существует лейкопения. Дегенеративный сдвиг лейкоцитарной формулы влево является результатом высокой потребности в нейтрофилах и массивной, ведущей к истощению реакции костного мозга.

Сдвиг влево без нейтрофилеза означает, в большинстве случаев, что костный мозг не может полностью удовлетворить возросшую потребность в нейтрофилах краткосрочно (несколько часов) или долгосрочно (несколько дней). В этих случаях лейкограмму необходимо повторить несколько раз. Если количество нейтрофилов повышается и сдвиг лейкоцитарной формулы влево нормализуется, прогноз благоприятный. Если нейтропения развивается и/или усиливается сдвиг лейкоцитарной формулы влево, прогноз неопределенный.

Сдвиг лейкоцитарной формулы вправо

В качестве сдвига лейкоцитарной формулы вправо или зрелого нейтрофилеза рассматривается увеличение процентного содержания старых, т. е. гиперсегментированных, нейтрофилов. Задержанная миграция нейтрофилов в ткань как следствие сосудоуплотняющего воздействия глюкокортикоидов может вызвать сдвиг лейкоцитарной формулы вправо. Эндогенный (стрессовые ситуации) или экзогенный подъем уровня глюкокортикоидов дополнительно к сдвигу вправо сопровождается нейтрофилезом (истощение резервов костного мозга), уменьшенным захватом стенками сосудов, лимфопенией, эозинопенией и, возможно, моноцитарным лейкоцитозом. Легкие воспалительные процессы, в том числе с хроническим течением, сопровождаются часто нейтрофилезом без сдвига лейкоцитарной формулы влево, лимфоцитозом и, возможно, моноцитозом.

Во второй половине беременности часто регистируеся физиологический лейкоцитоз.

Нейтрофилез

Нейтрофилез наблюдается при первичных и вторичных бактериальных инфекциях, а также таких локальных инфекциях, как абсцессы и пиометра, грибковых инфекциях, при наличии простейших и риккетсий, при паразитарных заболеваниях, уремии, ацидозе, травмах тканей, опухолях, кровотечениях, гемолизе и после хирургического вмешательства. Наибольшее количество нейтрофилов встречается при локальных тяжелых инфекциях с полным сохранением функций костного мозга, при пиометре и в течение 1-2 дней после операции. Одновременный сильный сдвиг лейкоцитарной формулы влево обозначает тяжелый острый воспалительный процесс и максимальный подъем реакции костного мозга; часто наблюдается лимфопения и/или моноцитоз.

Чрезмерное повышенное количество нейтрофилов называется лейкемоидной реакцией массивного увеличения количества нейтрофилов, наблюдаемого при миелоидной лейкемии.

Лейкопения или нейтропения

Снижение количества лейкоцитов или количества нейтрофилов. Нейтропения возникает вследствие:

1. секвестрирования нейтрофилов в капиллярной области при эндотоксичеком или анафилактическом шоке или во время анестезии;

2. когда потребность тканей превышает продуктивность костного мозга (истощение);

3. недостаточной продуктивности костного мозга при нормальной потребности тканей.

Нейтропения со сдвигом лейкоцитарной формулы влево

Вероятной причиной данного заболевания является чрезмерное потребление нейтрофилов из-за тяжелого скрытого воспалительного процесса при относительной недостаточности функции костного мозга. Можно рассматривать следующие причины заболевания: перитониты после перфорации кишечника, вскрывшиеся внутрь абсцессы, аспирационные пневмонии и септицемии, в первую очередь, вызванные грамотрицательными бактериями, наряду с эндотоксическим шоком.

Нейтропения без сдвига лейкоцитарной формулы влево

Это заболевание еще называется гранулоцитопеническим нарушением, и в большинстве случаев оно является признаком нарушения пролиферации клеток костного мозга. В основе заболевания находятся повреждение или ущемление функций костного мозга по причине:

1. ранней стадии вирусной инфекции, в особенности парвовирусной и инфекционного гепатита собак;

2. ущемления или разрушения миелоидной ткани вследствие инфильтрации опухолевой тканью, например, лимфосаркома или миелопролиферативные заболевания;

3. воздействия токсических субстанций и медикаментов (эстрогены, сульфаниламиды, фенилбутазон, хлорамфеникол, гризеофульвин, цитостатики и т. д.).

4. Во многих случаях нейтропения сопровождается тромбоцитопенией или панцитопенией. Нейтропения может появится непосредственно после острой кровопотери. Нейтропения, сопровождающаяся нерегенеративной анемией, указывает на хроническое заболевание, например, риккетсиоз, или процесс, который связан с хронической потерей крови (опухоль). При персистирующей нейтропении неясной этиологии требуется исследование костного мозга.

Агранулоцитоз

Приобретенный агранулоцитоз является быстро появляющейся тяжелой гранулоцитопенией вследствие аллергической или иммунообусловленной реакции (прежде всего на медикаменты), которая клинически проявляется высокой температурой, слабостью, поносом, множественными флегмонами или абсцессами, гингивитом, изъязвлением слизистых оболочек и пневмонией. Смертность высока даже при правильном лечении. Терапевтически показаны высокие дозы антибиотиков. Все медикаменты, которые могут вызвать угнетение костного мозга, необходимо отменить.

studfiles.net

Сдвиг лейкоцитарной формулы влево

При различных заболеваниях, с целью выявления воспалительных процессов в организме, проводят лабораторный анализ по определению лейкоцитов, точнее их количества, в крови. Кстати, у нас на сайте вы можете прочитать о причинах повышения лейкоцитов в крови.

Кровь для данного вида анализа может браться капиллярная, то есть из пальца, и венозная.

Содержание лейкоцитов, точнее их норм и отклонений от нормы рассчитывают по лейкоцитарной формуле. Сама по себе лейкоцитарная формула, представляет собой соотношение в процентах разного рода лейкоцитов.

Стоить понимать, что лейкоцитарная формула у разных больных при одном и том же диагнозе может отличаться, так же на формулу влияют возрастные показатели, следовательно, при данном анализе требуется уделять внимание возрасту больного.

Как проявляется сдвиг лейкоцитарной формулы влево

Сдвиг лейкоцитарной формулы влево, то есть высокое содержание палочкоядерных нейтрофилов, свидетельствует о течении различного рода воспалительных процессов и инфекционных заболеваний.

К слову сказать, нейтрофилы составляют более пятидесяти процентов от всего количества лейкоцитов. Основная цель нейтрофилов борьба с инфекциями, которые попали в кровь, и поглощение различного рода микроорганизмов, не свойственных нашему организму.

Сдвиг формулы влево также проявляется при различного рода чрезмерных физических нагрузках, такой сдвиг называется реактивным и не требует медицинского вмешательства, после отдыха формула придет в норму. Также лейкоцитарная формула со сдвигом влево может свидетельствовать об ацидозе (нарушение кислотно-щелочного баланса, в сторону его повышения), так же о предкоматозном состоянии.

Какие же бывают причины сдвига лейкоцитарной формулы влево? Повышение нейтрофилов, то есть сдвиг формулы влево, может быть вызван:

  • различными инфекциями;
  • воспалительными процессами, причем как внутренних органов, так и суставов;
  • после операционным состоянием;
  • ишемией тканей;
  • заболеванием сахарным диабетом;
  • заболеваниями онкологического характера.

Также смещенная влево формула, может свидетельствовать об отравлениях различного радо ядовитыми веществами, причем как действующие из нутрии организма, так и отравления их парами (например, пары ртути, свинца и другие). Формула изменяется влево, также при воздействии на организм различного рода лекарственных препаратов.

Чтобы выявить сдвиг лейкоцитарной формулы влево, необходимо провести специальный анализ. Специалист уже сам решает, какой именно анализ и каким образом его проводить. Прежде всего, необходимо понимать то, что при выявлении любого рода сдвига формулы лейкоцитов, необходимо, прежде всего, выявить именно тот воспалительный процесс, либо же заболевание органов, вследствие которых уровень лейкоцитов в крови отклонен от нормы.

Правильное выявление причины отклонений есть не что иное, как залог правильно установленного диагноза. Что само по себе гарантирует в дальнейшем, правильное лечение пациента, и скорейшее приведение его организма в норму.

Признаки сдвига лейкоцитарной формулы влево

Признаками того что в вашем организме может быть превышение норм содержания лейкоцитов, могут быть такие симптомы:

  • усталость,
  • общая слабость,
  • головокружение,
  • понижение давления.

Пациент сам может определить есть ли сдвиг лейкоцитов. Поэтому при первых же признаках рекомендуется посетить врача-специалиста, которые назначит больному соответствующие анализы и установит индивидуальное лечение.

При проведении анализа, в связи с воздействием на организм и на содержания лейкоцитов в крови, анализ по определению сдвигов лейкоцитарной формулы, назначают на утро, когда организм, отдохнувший от физиологических нагрузок и содержание сахара в крови минимально.

Абсолютные и относительные перемены в лейкоцитарной формуле

В процессе изменений относительного состава таких компонентов, как лейкоциты в лейкоцитарной формуле, склоняются больше к мнению, что это возникновение относительной нейтропении либо моноцитопении или эзинопении.

Сюда же входят такие болезни, как нейтрофелия, относительный моноцитоз, лимфоцитоз.

В том случае, если происходит изменение абсолютного состава лейкоцитов в крови человека, то это может свидетельствовать о проявлении абсолютной нейтропении, лимфопении или моноцитопении абсолютной. В процессе изменений содержания лейкоцитов, необходимо учитывать их относительный и абсолютный состав. Это говорит о том, что абсолютные числа способны отразить истинный состав абсолютно всех типов лейкоцитов.

А вот что касается относительных характеристик, то они могут отражать лишь соотношение разных клеток между друг другом в единице крови. В большинстве ситуациях направленность перемен совпадает. Нередко можно встретить и абсолютную и относительную нейтрофилию либо нейтропению.

Необходимо отметить, что нейтрофелия иногда сочетается с нейтропнией. Для того чтобы установить абсолютное число разных типов лейкоцитов надо посчитать для начала данную величину, учитывая при этом общее количество лейкоцитов и процент состава клеток.

hematologiya.ru



Источник: lab102.ru


Добавить комментарий