Лейкоцитарный провал это

Лейкоцитарный провал это


Таблица

  Заболевания           и

состояния, сопровождающиеся изменением количества лейкоцитов

Лейкоцитоз

Лейкопения

Инфекции(бактериальные,

Аплазия и гипоплазия костного мезга

грибковые, вирусные и др.)

Повреждение костного мозга химическими средствами, лекарствами

Воспалительные состояния

Ионизирующее облучение

Злокачественные новообразования

Гиперспленизм (первичный, вторичный)

Травмы

Острые лейкозы

Лейкозы

Миелофиброз

Уремия

Миелодиспластические синдромы

Результат действия адреналина и

Плазмоцитома

стероидных гормонов

Метастазы новообразований в костный мозг

 

Болезнь Аддисона—Бирмера

 

Сепсис

 

Тиф и паратиф

 

Анафилактический шок

 

Коллагенозы

 

Результат действия лекарственных препаратов (сульфаниламиды и

 

некоторые антибиотики, нестероидные противовоспалительные

 

препараты, тиреостатики, противоэпилептические препараты,

 

антиспазматические пероральные препараты)

 

Лейкоцитарная формула крови

 

Лейкоцитарная формула — процентное соотношение разных видов лейкоцитов в мазке крови.

 

Неитрофилы

 

 

Рис

 

Рис

 

Нейтрофильные гранулоциты характеризуются наличием в цитоплазме гранул двух типов: азурофильных и специфических, содержимое которых позволяет этим клеткам выполнять свои функции. В азурофильных гранулах, появляющихся на стадии миелобласта, содержатся миелопероксидаза, нейтральные и кислые гидролазы, катионные белки, лизоцим. Специфические гранулы, возникающие на стадии миелоцита, имеют в своем составе лизоцим, лактоферрин, коллагеназу, аминопептидазу. Около 60 % общего числа гранулоцитов находится в костном мозге, составляя костномозговой резерв, 40 % — в других тканях и лишь менее 1 % — в периферической крови. В норме в крови присутствуют сегментоядерные неитрофилы и относительно небольшое количество палочкоядерных нейтрофилов (1—5 %). Основная функция нейтрофилов состоит в защите организма от инфекций, которая осуществляется главным образом с помощью фагоцитоза. Длительность полупериода циркуляции нейтрофильных гранулоцитов в крови равна 6,5 ч, затем они мигрируют в ткани. Время жизни гранулоцитов в тканях зависит от многих причин и может колебаться от нескольких минут до нескольких дней.

 

Для лейкоцитоза (лейкопении) нехарактерно пропорциональное увеличение (уменьшение) числа лейкоцитов всех видов; в большинстве случаев имеется увеличение числа (уменьшение) какого-либо одного типа клеток, поэтому применяют термины «нейтрофилез», «нейтропения», «лимфоцитоз», «лимфопения», «эозинофилия», «эозинопения» и т.д.

Нейтрофилез (нейтрофилия) — увеличение содержания нейтрофилов выше 8,0×109/л. Иногда лейкоцитарная реакция бывает выражена очень резко и сопровождается появлением в крови молодых элементов кроветворения вплоть до миелобластов. В таких случаях принято говорить о лейкемоидной реакции. Лейкемоидные реакции — изменения крови реактивного характера, напоминающие лейкозы по степени увеличения числа лейкоцитов или по морфологии клеток. Высокий нейтрофильный лейкоцитоз (до 50×109/л) с омоложением состава лейкоцитов (сдвиг влево разной степени вплоть до промиелоцитов и миелобластов) может возникать при острых бактериальных пневмониях (особенно крупозной) и других тяжелых инфекциях, остром гемолизе. Лейкемоидные реакции нейтрофильного типа (с лейкоцитозом или без него) возможны при злокачественных опухолях (рак паренхимы почки, молочной и предстательной желез), особенно с множественными метастазами в костный мозг. Дифференциальный диагноз с болезнями крови проводят на основании данных биопсии костного мозга, исследования щелочной фосфатазы в лейкоцитах (при лейкемоидных реакциях она высокая, при хроническом миелолейкозе низкая), динамики гемограммы.

Нейтрофилез является одним из основных объективных диагностических критериев любого нагноительного процесса, особенно сепсиса. Установлено, что чем выше лейкоцитоз, тем более выражена положительная реакция организма на инфекцию. Число лейкоцитов в периферической крови, особенно при стафилококковом сепсисе, может достигать 60— 70×109/л. Иногда динамика лейкоцитарной реакции имеет волнообразный характер: начальный лейкоцитоз сменяется лейкопенией, а затем вновь наблюдается быстрое нарастание лейкоцитоза. Сепсис, вызванный грамотрицательной флорой, протекает обычно при менее выраженной лейкоцитарной реакции. При грамотрицательном сепсисе нарастание лейкоцитов до 18×109/л значительно ухудшает прогноз заболевания. Наряду с увеличением количества лейкоцитов при сепсисе возможно и их снижение до (3,0—4,0)×109/л, что чаще наблюдается при грамотрицательном сепсисе. Наиболее значительное угнетение лейкоцитарной реакции отмечается при септическом шоке (2,0×109/л). Для тяжелых форм синегнойного сепсиса с развитием септического шока характерно развитие резчайшей лейкопении, доходящей до 1,6×109/л. У больных с почечной недостаточностью довольно часто наблюдается нейтропения вплоть до агранулоцитоза.

Прогностически при остром стафилококковом и стрептококковом сепсисе смертность при лейкоцитозе до 10,0×109/л достигает 75—100 %, более 20,0×109/л — 50—60 %.

 

Нейтропения — содержание нейтрофилов в крови ниже 1,5×109/л. Основные этиологические факторы, вызывающие нейтропению, приведены в табл. 1.20. Однако при анализе причин нейтропений необходимо помнить о редко встречающихся заболеваниях (постоянная наследственная нейтропения Костманна), сопровождающихся снижением количества нейтрофилов в крови. Нейтропения Костманна — заболевание, наследуемое по аутосомно-рецессивному типу, характеризуется тяжелой нейтропенией (нейтрофилов или совсем нет, или они представлены 1—2 % при нормальном лейкоцитозе) и сопровождается различными инфекциями, вначале гнойничками на теле — фурункулами и карбункулами, в дальнейшем — повторными пневмониями, абсцессами легких. Симптомы заболевания появляются на 1—3-й неделе после рождения, если дети не умирают на 1-м году жизни, то в дальнейшем тяжесть инфекционных процессов уменьшается, наступает относительная компенсация болезни. Общее число лейкоцитов обычно в пределах нормы (за счет увеличения количества моноцитов и эозинофилов), нейтропения очень глубокая, содержание нейтрофилов составляет менее 0,5×109/л. Доброкачественная наследственная нейтропения — доброкачественное, семейное заболевание, которое клинически себя никак не проявляет. У большинства пациентов общее число лейкоцитов в норме, при умеренной нейтропении (до 20—30 %), другие показатели крови в норме. Хроническая гипопластическая нейтропения — синдром, харак­теризующийся хронической нейтропенией и снижением содержания гранулоцитов (часто ниже 0,7×109/л), временами повышающийся до нормы. Общее содержание лейкоцитов обычно в норме, имеется моноцитоз и/или лимфоцитоз. Эти пациенты страдают от рецидивирующих, трудно поддающихся лечению инфекций. Циклическая нейтропения — заболевание, характеризующееся периодическим, обычно через довольно точный интервал (от 2—3 нед до 2—3 мес — у каждого больного ритм собственный и постоянный), исчезновением из крови нейтрофилов. До возникновения «приступа» кровь больного имеет нормальный состав, а при исчезновении нейтрофилов содержание моноцитов и эозинофилов увеличивается.

 

Эозинофилы

 

Рис

 

 

2559-005.jpg:

 

Эозинофилы — клетки, фагоцитирующие комплексы антиген—антитело, представленные главным образом иммуноглобулином Е. После созревания в костном мозге эозинофилы несколько часов (около 3—4) находятся в циркулирующей крови, а затем мигрируют в ткани, где продолжительность их жизни составляет 8—12 дней. В отличие от нейтрофилов эозинофилы не содержат лизоцим и щелочную фосфатазу. Для эозинофилов характерен суточный ритм колебания в крови, самые высокие показатели отмечаются ночью, самые низкие — днем. Эозинофилы отвечают на хемотаксические факторы, выделяемые тучными клетками и базофилами, а также на комплексы антиген—антитело. Действие эозинофилов активно проявляется в сенсибилизированных тканях. Они вовлекаются в реакции гиперчувствительности немедленного и замедленного типа.

 

Эозинофилия — повышение уровня эозинофилов в крови (>0,4×109/л у взрослых и 0,7×109/л у детей). При некоторых состояниях (фибропластический париетальный эндокардит, узелковый периартериит, лимфогранулематоз) могут наблюдаться гиперэозинофильные лейкемоидные реакции с эозинофильной гиперплазией костного мозга и инфильтрацией эо-зинофилами тканей. Наиболее часто сопровождаются эозинофилией паразитарные заболевания и атопическая аллергия. Инвазия глистными паразитами является причиной значительной и длительной эозинофилии; реже эозинофилия вызывается простейшими. При инвазии кишечных паразитов эозинофилия редко бывает выраженной. Однако увеличение содержания эозинофилов до 10—30 % и даже до 69 % возможно при стронгилоидозе. При аллергических состояниях эозинофилия обычно умеренная — от 0,2 до 1,5×109/л, но в некоторых случаях может быть и выше, например при бронхиальной астме или ангионевротическом отеке. Выраженная и стабильная эозинофилия (от 10 до 60 %) может быть при пемфигусе и герпетиформном дерматите Дюринга. Кроме того, эозинофилией сопровождается узелковый периартериит (около 18% больных имеют уровень эозинофилов, достигающий 84 %), ревматоидный артрит, осложненный васкулитами и плевритами. Также встречается гиперэозинофильный синдром, при котором лейкоцитоз достигает 138,0×109/л, при этом на эозинофилы приходится 93 % клеток.

Эозинопения — снижение содержания эозинофилов (< 0,05×109/л) — в большинстве случаев обусловлена повышением адренокортикоидной активности, которая приводит к задержке эозинофилов в костном мозге. Эозинопения особенно характерна для начальной фазы инфекционно-токсического процесса. Уменьшение числа эозинофилов в послеоперационном периоде свидетельствует о тяжелом состоянии больного.

 

Базофилы

 

Рис

 

 

 

Базофилы — клетки крови, содержащие в своей цитоплазме грубые лилово-синие гранулы. Гистамин — основной компонент гранул базофилов. Продолжительность жизни базо-филов 8—12 сут; время циркуляции в периферической крови, как и у всех гранулоцитов, короткое — несколько часов. Главная функция базофилов заключается в участии в реакциях гиперчувствительности немедленного типа. Они также участвуют в реакциях гиперчувствительности замедленного типа через лимфоциты, в воспалительных и аллергических реакциях, в регуляции проницаемости сосудистой стенки.

Базофилия — повышение уровня базофилов крови (>0,2×109/л). Заболевания и состояния, при которых может выявляться базофилия:

аллергические реакции на пищу, лекарства, введение чужеродного белка;

хронический миелолейкоз, миелофиброз, эритремия;

лимфогранулематоз;

хронический язвенный колит;

гипофункция щитовидной железы;

лечение эстрогенами.

Помимо приведенных выше причин базофилии, она может встречаться при микседеме, во время овуляции, беременности. Часто базофилия появляется в связи с дефицитом железа, раком легких, анемией неизвестного генеза, истинной полицитемией, некоторыми гемолитическими анемиями, а также после спленэктомии.

Базопения — снижение уровня базофилов крови. Базопению оценить трудно из-за малого содержания базофилов в норме.

 

Лимфоциты

Рис

 

Рис

 

Лимфоциты, являясь главными клеточными элементами иммунной системы, образуются в костном мозге, активно функционируют в лимфоидной ткани. Главная функция лимфоцитов состоит в узнавании чужеродного антигена и участии в адекватном иммунологическом ответе организма. Содержание лимфоцитов в крови в норме отражено в табл. 1.25. У детей до 4—6 лет в общем количестве лейкоцитов преобладают лимфоциты, т.е. для них характерен абсолютный лимфоцитоз, после 6 лет происходит перекрест и в общем количестве лейкоцитов преобладают нейтрофилы.

Лимфоциты и молекулярные компоненты их взаимодействия являются элементами патогенеза иммунодефицитных состояний, инфекционных, аллергических, лимфопролиферативных, онкологических заболеваний, трансплантационных конфликтов, а также аутоиммунных процессов. При перечисленных процессах количество лимфоцитов в крови может существенно меняться. В результате адекватного ответа на антигенную стимуляцию происходит увеличение количества лимфоцитов — лимфоцитоз, при неадекватном ответе количество лимфоцитов может снижаться — лимфопения.

 

 

Абсолютный лимфоцитоз — абсолютное количество лимфоцитов в крови (>4,0×109/л) у взрослых, (>9,0×109/л) у детей младшего возраста, (>8,0×109/л) у детей старшего возраста. В клинической практике можно встретиться с лейкемоидными реакциями лимфатического типа, когда картина крови напоминает таковую при остром или хроническом лейкозе. Лейкемоидные реакции лимфатического типа фиксируются наиболее часто при инфекционном мононуклеозе, но иногда они возникают при туберкулезе, сифилисе, бруцеллезе. Картина крови при остром инфекционном мононуклеозе — вирусной инфекции, возникающей чаще у детей, характеризуется высоким лейкоцитозом за счет лимфоцитов. Лимфоциты при инфекционном мононуклеозе приобретают морфологическое разнообразие. В крови появляется большое количество атипичных лимфоцитов, характеризующихся дисплазией ядра и увеличением цитоплазмы и приобретающих сходство с моноцитами.

Абсолютная лимфопения — количество лимфоцитов < 1,0×109/л — наблюдается при острых инфекциях и заболеваниях. Возникновение лимфопении характерно для начальной стадии инфекционно-токсического процесса и связано с их миграцией из сосудов в ткани к очагам воспаления.

 

Моноциты

 

Рис

 

0147-046.jpg:

 

Моноциты образуются в костном мозге из монобластов, относятся к системе фагоцитирующих мононуклеаров. После выхода из костного мозга, где в отличие от гранулоцитов они не формируют костномозгового резерва, моноциты циркулируют в крови от 36 до 104 ч, а затем мигрируют в ткани. Из крови в ткани за 1 ч уходит 7,0×106 моноцитов. В тканях моноциты дифференцируются в органо- и тканеспецифичные макрофаги. Внесосудистый пул моноцитов в 25 раз превышает циркулирующий.

Система мононуклеарных фагоцитов является центральной, объединяющей различные типы клеток, участвующих в защитных реакциях организма. Макрофагам принадлежит важнейшая роль в процессах фагоцитоза. Они удаляют из организма отмирающие клетки, остатки разрушенных клеток, денатурированный белок, бактерии и комплексы антиген—антитело. Макрофаги участвуют в регуляции кроветворения, иммунном ответе, гемостазе, метаболизме липидов и железа.

 

Моноцитоз — увеличение числа моноцитов в крови (>0,8×109/л) — сопровождает целый ряд заболеваний. При туберкулезе появление моноцитоза считается доказательством активного распространения туберкулезного процесса. При этом важным показателем является отношение абсолютного числа моноцитов к лимфоцитам, которое в норме составляет 0,3—1,0. Это отношение бывает более 1,0 в активную фазу заболевания и снижается при выздоровлении, что позволяет оценить течение туберкулеза.

При септических эндокардитах, вялотекущем сепсисе возможен значительный моноцитоз, который нередко встречается в отсутствие лейкоцитоза. Относительный или абсолютный моноцитоз отмечается у 50 % больных с системными васкулитами.

Кратковременный моноцитоз может развиться у больных с острыми инфекциями в период реконвалесценции.

Моноцитопения — уменьшение числа моноцитов (< 0,09×109/л). При гипоплазии кроветворения количество моноцитов в крови снижено.

Изменения лейкоцитарной формулы сопутствуют многим заболеваниям и нередко являются неспецифическими. Тем не менее диагностическое значение этого исследования велико, так как оно дает представление о тяжести состояния пациента, эффективности проводимого лечения.

При гемобластозах исследование лейкоцитарной формулы нередко позволяет установить клинический диагноз.

При многих тяжелых инфекциях, септических и гнойных процессах лейкоцитарная формула меняется за счет увеличения количества палочкоядерных, метамиелоцитов и миелоцитов. Такое изменение лейкограммы с увеличением процентного содержания молодых форм нейтрофилов называют сдвигом влево; увеличение же в основном за счет сегментоя-дерных и полисегментоядерных форм — сдвигом вправо. Выраженность сдвига ядер нейтрофилов оценивают индексом сдвига (ИС).

 

ИС = М+ММ+П/С,

где М — миелоциты, ММ — метамиелоциты, П — палочкоядерные нейтрофилы, С — сег-ментоядерные нейтрофилы.

 В норме ИС равен 0,06.

Качество и величина ИС — важные критерии, определяющие тяжесть течения острой инфекции и общий прогноз.

 

При анализе результатов подсчета лейкоцитарной формулы в мазке крови всегда следует помнить, что этот метод не очень точен и может быть источником ошибок, которые не могут быть полностью устранены (включая ошибки при взятии крови, приготовлении и окраске мазка, человеческую субъективность при интерпретации клеток). Некоторые типы клеток, особенно моноциты, эозинофилы и базофилы, распределяются в мазке совершенно незакономерно. Высокое процентное содержание этих клеток, особенно в ограниченной зоне мазка, следует обязательно перепроверить, прежде чем будет выдан результат. При количестве лейкоцитов в крови более 35×109/л для большей точности рекомендуется подсчитывать не менее 200 клеток. Количество исследуемых лейкоцитов должно увеличиваться пропорционально увеличению лейкоцитоза, чтобы оценивать большую зону мазка. Если количество лейкоцитов в крови менее 2×109/л, то некоторые лаборатории могут подсчитать менее 100 клеток. Однако при этом резко снижается точность, поэтому такой подсчет не соответствует действительности. Если не удается найти в мазке 100 клеток, предлагается делать лейкокон-центрат, однако необходимо помнить, что при приготовлении лейкоконцентрата происходят морфологические изменения лейкоцитов и неравномерное распределение типов клеток. Если было подсчитано менее 100 или более 100 клеток, то это должно быть отражено в бланке результата.

Подтверждением того, что метод подсчета лейкоцитарной формулы в мазке крови не очень точен, служат приведенные данные 95% предела доверительности при подсчете лейкоцитарной формулы, полученные на основании статистического анализа. Из таблицы видно, что чем меньше клеток подсчитано при исследовании мазка крови, тем чаще может быть получен разброс результатов по процентному содержанию различных видов клеток. Например, если при подсчете лейкоцитарной формулы выявлено 50 % сегментоядерных нейтрофилов, то в 95% предел доверительности могут входить результаты по данному виду клеток от 39 до 61%, и результаты, полученные в этих пределах, не считаются ошибкой подсчета.

Приведенный в таблице 95 % предел доверительности дает представление о вероятности выявления бластных клеток при подсчете лейкоцитарной формулы в мазках крови. Согласно данным  практическое заключение о наличии патологически измененных клеток среди лейкоцитов при дифференциации 100 клеток с достоверностью 95 % можно сделать только в том случае, если их количество составит 5 % и более.

 

Лейкоциты делятся на гранулоциты и агранулоциты. Предшественницей клеток гранулоцитарного ряда является Миелобласты . Агранулоциты делятся на клетки моноцитарного и лимфоцитарного ряда. Материнская клетка моноцитарного ряда является монобластов, лимфоцитарного — Лимфобласты. В свою очередь гранулоциты делятся на базофилы , эозинофилы и нейтрофилы , последние делятся на юные, палочкоядерные и сегментоядерные .

 

1 . эозинофилы ;

2 . Нейтрофил палочкоядерный ;

3 . нейтрофил сегментоядерный

4 . базофилы

5 . лимфоцит

6 . моноциты ;

 7 . Эритроциты ;

8 . тромбоциты

 

Клетки зернистого ( гранулоцитарного ) ряда :

Миелобласты — круглой формы, реже овальной, 15 — 16 мкм, ядро имеет нижноситчасту структуру хроматина, есть ядрышки. Цитоплазма светлоокрашенные, базофильные, есть зона просветления, нежные включения.

Промиелоцитив: 25 мкм и более. Ядро и цитоплазма — неустойчивы, имеют гамму, переходят как в сторону Миелобласты, так и миелоцитов. Ядро как овальное, эксцентричное, цитоплазма окружает ядро узкой полоской, иногда несколько большей ширины. Степень базофилии цитоплазмы разный. Чем ближе клетка до миелоцитов — тем более синяя субстанция вытесняется розовой. Различают нейтрофильные промиелоциты, базофильные и эозинофильные в зависимости от количества и величины зернистости.

Миелоциты — различают две генерации — крупные материнские клетки и меньше дочерние ( зрелые ). Миелоцит — это последняя клетка, способная к пролиферации. Различают нейтрофильные, эозинофильные и базофильные миелоциты .

Нейтрофильный миелоцит : ядра содержат светлые и темные участки хроматина. В материнских миелоцитов ядро светлой округлой формы, а дочерних — бобовидные или овальные. Ядро содержит компонентные темные тяжи со светлыми промежутками. Окраска цитоплазмы нейтрофильных миелоцитов разные в материнских и дочерних клеток — в материнских более интенсивное, синевато — коричневый, неравномерное. В центре клетки, вблизи ядра, в области размещения комплекса Гольджи она менее интенсивная. Зернистость мелкая, такого же типа, как и в зрелых нейтрофилов, иногда можно обнаружить крупную зернистость. При сепсисе или гнойных воспалениях оказывается догенеративна токсикогенную зернистость .

Базофильный миелоцит: по характеру строения ядра подобный нейтрофильного, однако отличается некоторым набуханием, из-за чего детали структуры менее четкие, также немного коричнево — фиолетовых нитей. Зернистость имеет различные колебания с оттенками (темно-синяя, синяя, сине — розовая), размещена и в цитоплазме и в ядре.

Эозинофильный миелоцит: ядро также вроде нейтрофильного, однако цитоплазма его наполнена эозинофильной зернистостью. Окраска ее — желто-красный, иногда эозинофильная зернистость с базофильным компонентом.

Нейтрофильные Метамиелоциты — круглой формы, размеры 11- 13мкм, бобовидное, более компактное, чем в миелоцитов — ядро. Бесструктурная часть цитоплазмы, оксифильные, иногда остатки базофильной вещества, также зернистость розово — фиолетового цвета.

Эозинофильные Метамиелоциты — диаметр 10-12 мкм, округлая форма, сочно бобовидным ядро с равномерной крупной эозинофильной зернистостью.

Базофильный Метамиелоциты — не всегда можно определить из-за неясных очертаний ядра.

Нейтрофильные гранулоциты палочкоядерные и сегментоядерные. Размеры согласно 11-12 и 8-10 мкм. Большую часть клетки составляет цитоплазма, обильно, но не всегда равномерно заполнена мелкой зернистостью. По Паппенгейму цитоплазма окрашена в розовый цвет, а зернистость — в розово — синий или фиолетовый. Ядро имеет 2-4 сегменты, которые могут звьеднуватись тонкой хроматинового нитью .

Эозинофильные гранулоциты палочкоядерные и сегментоядерные — круглой формы, диаметром 8- 12мкм. Ядра палочковидные и состоят из 2-х частей (реже — 3-4), соединенных тонкой нитью. Большая часть составляет цитоплазма, которая заполнена специфической зернистостью. Зерна окрашиваются кислыми красителями, особенно эозином ( напоминает кетовую икру ) .

Базофильные гранулоциты палочкоядерные и зрелые. — Зернистость окрашивается от фиолетового до темно — синего. Цитоплазма окрашивается в ярко — розовый цвет ( Оксифильные ). Ядро лопастевидне, иногда круглое или овальное .

 

Клетки лейкоцитарного ряда .

Материнская клетка — монобластов, который происходит из клетки — предшественницы миелопоэза и проходит стадию колониеобразующих клетки.

Монобластов имеет нижноситчасту структуру ядра, содержащего 2-3 ядрышка. Цитоплазма охватывает крупное ядро узкой полоской, базофильные .

Промоноциты — он , в отличие от монобластов, может встречаться и в периферической крови. Особенность ядра: более толстые нити хроматина, отсутствие ядрышек. Цитоплазма — базофильные , имеет азурофильные зернистость.

Моноциты. Размер 12-25 мкм. В ядре образуются бухтоподибни вдавливания, которые усугубляются, позже ядро приобретает подковообразной формы, образует петли, иногда кольцевидные остается , иногда может даже сегментироваться, однако сохраняет рыхлую » вялую » структуру. Цитоплазматическая часть светло- голубая, имеет пилообразное азурофильные зернистость ( мелкую ) .

Макрофаги : образуются при различных патологических процессах . Их развитие связывают сейчас с миелоидной ростком костного мозга. Имеют большие размеры, особенно велика цитоплазма. Ядро небольшое, круглое или овальное , является ядрышко. Широкая часть светло- или серо — голубого цвета, неправильные границы. В них можно обнаружить различные включения .

 

Клетки лимфоцитарного ряда .

Материнская клетка — Лимфобласты берет свое начало от клетки — предшественницы Т — лимфоцитов и реже — клетки — предшественницы В- лимфоцитов, которые в свою очередь происходят от клеток — предшественниц лимфоцитопоэза. Диаметр Лимфобласты — 12-15 мкм , ядро круглое или слегка овальные, хроматин расположен рыхло, есть крупное ядрышко, очень редко — 2-3. Цитоплазма базофильные, выраженная Перинуклеарные зона. Трудно отличить от миелобластов, разве что цитохимическими методами.

Пролимфоциты — имеет более грубую структуру ядра, иногда есть остатки ядрышек. Цитоплазма базофильная больше интенсивно чем у зрелого лимфоцита .

Лимфоцит — ядро округлое, иногда бобовидным — вдавленных, плотное. Заметно чередование темных и светлых участков ядра связано с распределением в нем базы — и оксихроматину . Цитоплазма светло- голубая, базофильные, имеет зону просветления в области ядра. Диаметр лимфоцитов 7 — 9 мкм , иногда до 15 мкм .

Плазматические клетки — развиваются из клеток — предшественниц В- лимфоцитов через плазмобласты. В костном мозге его можно различить лишь иногда. Размер 16 — 25 мкм. Ядро большое , цитоплазма интенсивно синяя , Перинуклеарные зона просветленная .

Проплазмоцит — эксцентричное ядро. Цитоплазма не интенсивное синяя, а с сероватым оттенком .

Плазмоцит — ядро пикнитичне, имеет колесовидным структуру, эксцентричное. Цитоплазма интенсивно окрашивается базофильными красителями, просветляется снаружи ядра. Есть другой вид плазмоцитов — размер больше, цитоплазма — серо — голубая, Перинуклеарные зона отсутствует или слабо выражена.

 

Функции лейкоцитов.

Основную массу лейкоцитов составляют нейтрофильные гранулоциты. Общее количество зрелых и созревающих клеток в костном мозге составляет 61,6×1012, а в периферической крови нейтрофилов — 2,3 ×1012. Продолжительность жизни нейтрофилов 14 суток , из них 5 — 6 они созревают и от 30 минут до 2 — х дней циркулируют в периферической крови, 6 — 7 суток находятся в тканях, откуда уже не возвращаются в кровяное русло. Важнейшие функции нейтрофилов — способность к фагоцитозу и выработки ряда ферментов, обладают бактерицидным действием, а также их способность проходить через базальные мембраны, между клетками и перемещаться к основному веществу — соединительной ткани. Специфическая зернистость нейтрофильных гранул содержит более 35 различных ферментов, способных разрушать основные классы биологических соединений. Биологическое значение нейтрофилов в том, что они доставляют в очаги воспаления большое количество различных протеолетичних ферментов, которые играют важную роль в рассасывании некротических тканей. Они также могут выделять в кровь вещества с бактериальными и антитоксическими свойствами, а также пирогенные вещества и вещества, поддерживающие воспалительный процесс. Играют роль в аллергических реакциях. Имеют тромбопластинового активность, а наличие в них катепсин и трипсина способствует участию в процессах фибринолиза.

Эозинофильные гранулоциты — их небольшое количество. В крупной и богатой их зернистости содержатся белки, липиды, фосфор, железо, гистамин, РНК, ферменты. Они участвуют в иммунных реакциях, предупреждая генерализации иммунного ответа, ограничивая ее местным уровнем. Они подавляют реакцию гиперчувствительности немедленного типа, выделяя при этом ряд ферментов ( гистаминазу, арилсульфатазы, фосфолипазу D, простагландины Е1, Е2 ). Их участие при развитии иммунитета при гельминтозах заключается в киллерных ( цитотоксическом ) эффекте , то есть это защитная реакция.

Базофильные гранулоциты. Есть не во всех исследуемых мазках. Гранулы содержат липиды, ферменты ( пероксидазу, оксидазы, гепарин, гистамин, участвуют в образовании серотонина). Участвуют в регуляции сосудистого тонуса , процессах гемокоагуляции .

Моноциты. В цитоплазме имеются липаза, протеолитические ферменты, пероксидазы, карбоангидразы. Специфическим ферментом моноцитов является α — пафиилацетестераза. Благодаря наличию липазы они активно действуют на микроорганизмы с липидной оболочкой. Находящиеся в крови до 3 — х суток и способны обмениваться с большим внесосудистых пулом (в основном в селезенке и легких) , который в 25 раз больше количества в крови. Способны к фагоцитозу и амебоидных движений .

Лимфоциты — существует 2 системы лимфоцитов, которые выполняют различные функции. Система Т — лимфоцитов ( тимусзависимые ) осуществляет клеточный иммунитет, в ней различают функционально клетки ( Т — киллеры, супрессоры, эффекторы). Отличительными признаками Т — лимфоцитов является способность трансформироваться в бласты ( иммунобласты ) под влиянием неспецифических митогенов.

Система В- лимфоцитов отвечает за гуморальный иммунитет, также функционально разнообразные клетки, отличительным свойством которых является наличие иммуноглобулиновых рецепторов. В реализации иммунного ответа важную роль играет кооперация Т-и В — лимфоцитов, а также макрофагов. Лимфоциты характеризуются интенсивным обменом РНК, цитоплазма их имеет высокую ферментативную активность ( кислые ферменты , СДГ , эта , неспецифические эстеразы , амилазы ), аминокислоты, гликоген.

Плазматические клетки — участвуют в секреции белка. В норме их 0,25-3 %. При некоторых болезнях (хронический сифилис , хронические гнойные процессы) их количество возрастает до 6 — 8 %.

 

Определение количества лейкоцитов.

Принцип . Подсчитывают лейкоциты в 1мкл крови при постоянном разведении ее и определенном объеме счетной камеры.

Методика . Покровного стекла притирают к камере Горяева, чтобы появились кольца Ньютона. Берут кровь ( 20 мкл ): 0,4 мл 3 % уксусной кислоты перемешивают и заполняют ею счетную камеру, ее оставляют на 1 минуту для оседания лейкоцитов. Затем подсчитывают при малом увеличении ( объектив 8x, окуляр 10x или 15x ) в затемненном поле зрения ( конденсор опущен, диафрагма закрыта) в 100 больших квадратах, что соответствует 1600 малым. Результат подсчета в больших квадратах грустят и определяют количество лейкоцитов в 1 мкл по формуле : x = ( а ×4000 × 20 ) / 1600 , где x — количество лейкоцитов в 1 мкл , а — количество лейкоцитов в 100 больших квадратах , 1600 — количество малых квадратов , 20 — разведение крови, 4000 — перевод в 1 мкл (объем 1малого квадрата — 1 /4000 мкл ). Практически количество лейкоцитов в 100 больших квадратах умножают на 50 , а для перевода в систему СИ ( г/1л ) еще на 106 .

Порядок подсчета : начинают с верхней левой групировки (большие квадраты сгруппированы по 4 , перемещают вниз и зигзагообразно : то есть надо подсчитать 25 группировок по 4 квадрата .

Кроме подсчета в камере Горяева есть и другие методы: подсчет в автоматическом счетчике. Принцип в изменении клетками крови сопротивления электрической цепи, которое регистрируют автоматическим счетчиком . Поскольку кровь разводят в 890 раз, то показатель x это 100, если в 8000 — это 1000 .

Есть еще калориметрический метод .

 

Характеристики различных видов лейкоцитов

 

Вид

Нейтрофилы

Еози-нофилы

Базофилы

Лимфо-циты

Моноциты

Пал.

Сегм.

Количество

%

1 – 6

47 – 72

0,5 – 5

0 – 1

19 – 37

3 – 11

в 1мкл

40–300

2т-5,5т

20-300

0-65

1,2т-3т

90-600

Размер, мкм

10-15

10-15

12-15

8-12

8-10

15-20

 

 

Ядро

Форма

Узкое, вытянутое узкое, состав. с 3

5 сегмен. Несколько шире, 2

4 сегмен. Неопределенного

Округлое или бобовид ное

Полиморфноокругливдавлени

Узкое, вытянутое узкое, состав. с 3

Струк тура

Неравно-мерно, крупно

То же

То же

То же

То же

равномер-на

окраска.

Темно–фиолетовая

Темно–фиолетовая

фиолетовая

фиолетовая

Темно–фиолетовая

Светло- фиолетовая

Цитоплазма

розовая

розовая

Бледно- розовая

Бледно- розовая иногда с просветлением

Ввиде узкого ободка, иногда широкого

 

Масивная, бледно-голубая, иногда серая

Зернистость,

ее окрас, характер

Масивная, мелкая, бледо-фиолетовая

То же

Масивная иногда занимает всю цито-плазму, крупная, розовая

Немассивная, неравномерно, фиолетовая

Изредка одинокие фиолетовые гранулы

Непостоянная, иногда мелкая, бледно-фиолетовая

 

Лейкоцитарная формула здоровых людей.

Лейкоциты

Количество клеток

%

Гига в 1л

Базофильные гранулоциты

0 – 1

0,069 (0 – 0,069·109)

Эозинофильные гранулоциты

0,5 – 5

0,02 – 0,3

Палочкоядерные нейтрофильные гранулоциты

1 – 6

0,04 – 0,3

Сегментоядерные нейтрофильные гранулоциты

47 – 72

2,0 – 5,5

моноциты

3 – 11

0,09 – 0,6

Лимфоциты

19 – 37

1,2 – 3,0

 

Количество лейкоцитов в крови здорового человека — 4 — 9 гига в 1 литре . Если меньше 4 Р“ — лейкопения , более 9 Грамм — лейкоцитоз. Во многих анализов в клинике в качестве нормы указывается цифры 6 — 8 Рі в 1 Р» и клиницисты трактуют полученные результаты по отношению к этим цифрам . По данным И. Тодорова ( LSGP ) наличие 3,5 Р“ в 1 Р» для некоторых людей может быть нормой. По данным Киттери у этих людей повышенная сопротивляемость организма , они реже болеют , поскольку , вероятно , у них больший резерв лейкоцитов в тканях ( а их там в 50 — 60 раз больше , чем в кровяном русле , поэтому у них выше иммунитет. Некоторые авторы указывают на наследственно- семейный характер данного феномена , другие считают, что это люди с повышенным парасимпатическим тонусом нервной системы .

Лейкоцитоз — это реакция кроветворной системы на экзо — или эндогенные воздействия. Есть абсолютный и относительный лейкоцитоз. Примером абсолютного может быть лейкоцитоз при опухолевой гиперплазии данного ростка в костном мозге , селезенке , лимфатических узлах. Он обычно протекает с выраженным омоложением лимфоцитов и с прогрессирующим увеличением числа патологических клеток белого ростка в периферической крови .

Относительный лейкоцитоз — миелоидный ( лимфоидный ) характеризуется реактивной гиперплазией соответствующего ростка с выселением в периферическую кровь молодых форм. Он наблюдается при многих инфекционных , септических , гнойных воспалительных процессах , токсичных состояниях. Он носит временный характер и исчезает с прекращением действия патогенного агента .

Высокий лейкоцитоз с омоложению клеточного состава лейкоцитов рассматривают как лейкелоидну реакцию. При лейкелоидних реакциях, подобных по картине крови с лейкозами, резистивно — гиперпластический процесс в кроветворной системе не носит бластомный характера .

Лейкоцитоз у новорожденных и у беременных ( на пятом , шестом месяцах) является в большей мере смешанным — реактивным и перераспределительным . Есть также кроворозподильний лейкоцитоз ( нейрогуморальный ) — шоковое , послеоперационный , при эпилепсии.

Общее количество лейкоцитов возрастает при применении ряда медикаментозных препаратов: адреналин , аллопуринол , ампициллин , атропин , гидрокортизон , изониазид , кортикотропин , соли лития.

Лейкопения — также может быть функциональной и органической. Склонность к уменьшению количества лейкоцитов наблюдается при гипотонических состояниях, уменьшении общего тонуса, голодании. Встречаются также анафилактические и алиментарная лейкопения. Лейкопения также может быть следствием угнетающего действия некоторых токсинов, например — при брюшном тифе, бруцеллезе, гриппе, кори, простуде, инфекционном гепатите и др.

При некоторых инфекционных заболеваниях, для которых характерен лейкоцитоз, лейкопения может служить показателем угнетение кроветворения, что является признаком (критерием ) уменьшение реактивности организма.

Лейкопения может наступить также при воздействии на органы кроветворения или лейкоциты непосредственно некоторых лекарственных веществ .

К лейкопений органического характера относятся лейкопения при аплазии костного мозга и замещении его жировой тканью.

Лейкопению вызывает ряд лекарственных средств: аминазин, амитриптилин, апрессин, бактрим, диакарб, левамизол, индометацин, Метилдофа, метициллин. Оксациллин, сибазон, стрептомицин, хлозепид, цефалоспорины .

Нейтрофилез. В большинстве случаев лейкоцитоз связан с увеличением числа нейтрофилов в 1 Р» крови. Незначительный лейкоцитоз и нейтрофилез при выраженном смещении в лейкограмме влево указывает обычно на легкую форму протыкания инфекционного или гнойно — воспалительного процесса , что чаще всего ограниченный характер .

Значительный нейтрофилез с лейкоцитозом при резком ядерном сдвиге влево (к метамиелоцитов и миелоцитов) наблюдается при тяжелом течении инфекционного процесса (сепсис, перитонит) при достаточно высоком уровне общей сопротивляемости организма. Значительный нейтрофилез при лейкопении — показатель тяжелого протекания инфекционных процессов и сниженной иммунной сопротивляемости организма.

Очень важным критерием, который определяет тяжесть инфекции и прогноз заболевания; служит степень нейтрофильного сдвига влево, который может быть лейкелоидним, регенеративным и регенеративно — дегенеративным .

При лейкемоидных смещении отмечается небольшой % миелоцитов , метамиелоцитов , а иногда и промиелоцитив . Регенеративный сдвиг характеризуется повышенным содержанием палочкоядерных нейтрофилов и метамиелоцитов . Регенераторно — дегенеративный сдвиг характеризуется наличием молодых форм ( в метамиелоцитов ) а также резкими дегенератвнимы изменениями в ядрах и цитоплазме нейтрофилов.

При смещении лейкограммы вправо преобладают зрелые формы с 5 — 6 сегментами. Сдвиг вправо встречается в 20 % здоровых людей. При инфекционных заболеваниях , ограниченных воспалительных процессах появление лейкоцитного сдвига вправо обычно указывает на благоприятное течение заболевания.

Нейтропения . Как правило является признаком угнетения функции костного костного мозга. Наблюдается при брюшном тифе, бруцеллезе , лейшманиозе , интоксикации лекарственными средствами, агранулоцитозе. Стойка нейтропения указывает на органическое поражение костном мозге ( аплазия ).

Снижение количества нейтрофилов наблюдается также при применении лекарственных препаратов: аминазин , амитриптилин, апрессин, бактрим, диакарб, левамизол, индометацин, метилдофа, метициллин, оксациллин, сибазон, стрептомицин, хлозепид, цефалоспорины .

Эозинофилия. Повышение количества эозинофилов до 5 — 6 %. Гиперэозинофилия может достигать 20 — 30 % и более. Рассматривается как признаки защитной реакции организма. Развивается при различных аллергических заболеваниях и синдромах ( при астме, сывороточной болезни, сенной лихорадке, крапивнице, и др.). Возникновение эозинофилии поясняеться индивидуальной реакцией организма на любой вид инфекции ( пневмококк, стафилококк), а иногда на аутоантигены. Различные гельминтозы, лимфагранульозы, ревматизм также протекают с эозинофилией. Медикаментозная эозинофилия наблюдается при лечении некоторыми антибиотиками. Может наблюдаться и тканевая эозинофилия без повышения содержания эозинофилов в крови, например, в легких при бронхиальной астме или эозинофильном инфильтрате.

Появление эозинофилии при уменьшении нейтрофилеза можно рассматривать как благоприятный симтом, что указывает на выздоровление .

Препараты, вызывающие эозинофилии: ампициллин, аспирин, эритромицин, калия йодид, карбенициллин, клоксацилин, кислота налидиксовая, левомицетин, метициллин, нитрофураны, олеандомицином, пенициллин , рифампицин, стрептомицин, сульфаниламиды, тетрациклины, триамтерен, фенотиазины, хлорпропамид, цефалексин , Цефалотин .

Уменьшение количества эозинофилов рядом с лейкопенией или незначительной нейтрофилией при заболевании, обычно сопровождается нейтрофилезом , считается признаком снижения иммунной реактивности организма.

Эозинопенией вызывают : адреналин , индометацин , кортикостероиды.

Лимфоцитоз. Может наблюдаться при многих заболеваниях (лейкоз , лучевая болезнь , инфекционные заболевания) и даже у практически здоровых людей (до 50 % ) . Различают относительный и абсолютный лимфоцитоз . Правильная трактовка лимфоцитоз возможна только с учетом клинических проявлений показателей гемограммы .

Лимфопения обычно не является самостоятельным гематологическим симптомом , поскольку возникает в результате нейтрофилеза ( относительная ). Абсолютная лимфопения ( в сочетании с абсолютной нейтропенией ) может развиваться при воздействии на организм ионизирующей радиации, лекарственных средств и др.

Моноцитоз — рассматривается как проявление защитных процессов в организме только при условии увеличения абсолютного количества моноцитов ( а не за счет нейтропении). Длительное моноцитоз характерен для хронических инфекций (хронический сепсис, бруцеллез, эндокардит, сифилис и др.). А также злокачественных видов новообразований. Значительно увеличивается количество моноцитов при инфекционном мононуклеозе, агранулоцитозе, в фазе начального выздоровления это благоприятный признак. При лимфогрануломатоз, гемобластозах значительно возрастает содержание моноцитов .

Дегенеративные изменения лейкоцитов.

Они характеризуются отложением в клетках различных эндо — и екзотоксичних веществ, в результате чего они теряют способность к нормальному функционированию и деления. Патологические вещества, депонируемых в клетке и вызывают дегенеративные изменения лейкоцитов могут быть различными по своей природе: липиды (жировая дегенерация ), пигменты (пигментная дегенерация ) и др.

 

К дегенерационные изменений лейкоцитов относятся: токсикогенную зернистость нейтрофилов ( ТСО ), вакуолизация, появление телец Князькова — Деле , зерен Амато и др.

Токсогенная зернистость нейтрофилов .

Формирование специфической зернистости нейтрофилов начинается с комплекса Гольджи. Размеры гранул 0,2 — 0,5 мкм , форма круглая или несколько продолговатые. Округлую первичную зернистость содержат незрелые клетки нейтрофильного ряда — промиелоциты, продолговатые, вторичную, специфическую — зрелые нейтрофилы палка — и сегментоядерные. В миелоцитов, Метамиелоциты является как первичная, так и вторичная зернистость .

Образование токсикогенную зернистости проходит внутри клетки в результате физико — химических изменений структуры цитоплазмы под влиянием продуктов интоксикации. Появление ее объясняется входом в периферическую кровь незрелых нейтрофилов костного мозга, содержащие первичные гранулы, богатые белками, обладают бактерицидными свойствами, а также гликозамингликаны и лизин .

Токсогенная зернистость нейтрофилов появляется иногда быстрее, чем ядерный сдвиг . Нарастание ее при гнойно — септических процессах указывает на прогрессирование процесса. В большом количестве токсогенная зернистость появляется при распаде опухолевой ткани под влиянием лучевой терапии. Особенно важное значение имеет токсогенная зернистость в диагностике острого живота ( например, гангренозный аппендицита, протекающего с незначительным повышением температуры и нередко при отсутствии лейкоцитоза.

При описании токсогенная зернистости нейтрофилов мазок окрашивают по Е.О.Фрейндфельд ( карбонфуксинметиленовим синим), необходимо вкозуваты процент клеток, которые содержат эту зернистость, а также ее характер ( мелкая , среднего размера, крупная и т.д. ) .

Включение ( тельца) Князькова — Деле . Они проявляются в цитоплазме нейтрофилов в виде крупных бледно — голубых комочков различной формы. Встречаются они при воспалительных и инфекционных заболеваниях, протекающих даже в легкой форме, когда токсогенная зернистость слабо выражена или совсем отсутствует. Существует несколько точек зрения относительно происхождения телец Князькова — Деле, некоторые авторы считают , что они имеют ядерное происхождение, другие — что это остатки базофильной спонгиоплазмы юных клеток, третьи — что они того же происхождения , что и токсогенная зернистость.

Зерна Амато — появляются в цитоплазме нейтрофилов в виде небольших, округлых, овальных или подобных на ком образований, окрашиваются в беловато — голубой цвет и содержат красные или красно — фиолетовые зерна. Появляются при и некоторых других инфекционных заболеваниях.

Важным признаком дегенеративных изменений в лейкоцитах является вакуолизация цитоплазмы. Она проявляется реже токсогенная зернистость нейтрофилов, однако имеет очень важное диагностическое значение , указывая на важкись заболевания или интоксикации. Самая характерная вакуолизация для тяжелых форм сепсиса , абцессами и острой дистрофии печени . При остром сепсисе, вызванном анаэробных инфекцией, при высоком лейкоцитозе (более 50 Рі в 1 Р» ) может наблюдаться вакуолизация цитоплазмы почти всех лейкоцитов — «дырявый», » прострелены » лейкоциты.

При подсчете лейкограммы или просто указывают на наличие вакуолизации клеток, или ( что правильнее ) выражают в% на 100 нейтрофилов .

К признакам дегенерации относятся также гиперсегментация ядер, хроматинолиз, кариолиз, фрагментоз, пикноз, кариолизис, цитолиз и др. .

Аномалия лейкоцитов Пельгера. Впервые была описана голландским гематологом Пельгера в 1830 Сейчас встречается довольно часто. Наследование осуществляется по доминантному типу преимущественно от одного из родителей ( гетерозиготные). В крови людей , которые страдают данной аномалией оказывается большое количество круглоядерних лейкоцитов, имеют однодольные несегментированное эллиптической, бобовидным или почковидные ядро короче , чем ядро обычного нейтрофилов. В некоторых клетках ядро напоминает гирю (есть небольшая перетяжка ) или земляной орех ( арахис). Есть незначительная часть клеток с ядрами , переходящими в двух сегментных. Ядра с тремя сегментами не встречаются.

Для предотвращения ошибочного трактовке анализа при наличии указанных форм нейтрофилов врач-лаборант должен указать в анализе , что описанная картина крови характерна для аномалии лейкоцитов Пельгера .

По физиологическим свойствам лейкоциты при аномалии Пельгера ничем не отличаются от обычных .

Наряду с наследственной аномалией Пельгера в последние годы описаны случаи приобретенных форм гипосегментации ядер нейтрофилов — пельгероиды . Они в крови непостоянно и их количество возрастает при обострении основного заболевания. Носители пельгеровськои аномалии могут одновременно иметь лейкоциты, которые характерны для аномалий Штодмейстера . Ядра при этом виде аномалии характеризуются менее выраженной конденсацией хроматина, наличием бухтоподибнои выемки и своеобразной » бахромы » , которая состоит из нежных хроматиновых нитей , выступающих из основной массы ядра в цитоплазму. Эта аномалия также носит семейный характер и может спостреригатись как при пельгеривський аномалии, так и самостоятельно.

Аномалии ядра.

Сегментация ядер : размеры клеток больше, ядро разделено на несколько соединенных между собой сегментов . Больше сегментов оказывается в нейтрофилах и мегакариоцитов ( до 20). Структура ядра может быть не изменена.

Хроматинолиз . При распаде хроматина он теряет свою нормальную структуру — растворяется. Ядро окрашивается в светлый цвет , контуры его сохраняются.

Кариолиз — растворение только части ядра с сохранением его нормальной структуры . В местах розчиннення ядро теряет возможность краситься основными красками , контуры его четкие , размытые .

Фрагментоз — процесс при котором от ядра отделяется отдельные частицы ( фрагменты ). Они могут быть связаны с ядром тонкими нитями базихроматину.

Пикноз — уплотнение базихроматину ядра. Ядро при этом темнеет, бесструктурным. Размеры клеток уменьшаются. Процесс пикнотизации распространяется на все ядро, или на отдельные его участки .

Кариорексис — распад ядра на отдельные частицы , не связанные между собой, округлой формы и резко пикнитични , темные , бесструктурных образования .

Цитолиз — распад клетки. Цитоплазма чаще отсутствует. Ядро теряет свою обычную структуру , контуры его расплывчатые .

Вакуолизация ( в ядре встречается реже , чем в цитоплазме ). Наличие ее в клетке свидетельствует о более глубокие изменения в клетке и на тяжесть патологического процесса.

 1.Гемобластозы — злокачественные опухоли из кроветворных тканей. Они подразделяются на:

2. Лейкозы (лейкемии) — злокачественные опухоли из кроветворных тканей с первичной локализацией в костном мозге с последующей диссеминацией в периферической крови, селезенке, лимфатических узлах и других тканях.

3. Гематосаркомы — злокачественные лимфомы с первичной локализацией вне костного мозга, имеют очаговый опухолевый рост (лимфогранулематоз, парапротеинемические гемобластозы, миеломная болезнь, болезнь Вальденстрема, ретикулосаркома).

 

Лейкозы

Лейкозы по данным ВОЗ, в развитых странах составляют около 1% всех причин смерти. В Украину заболевания лейкоз составляют 7,7 человек на 100 тыс. населения (2005 Рі.).

 

Диагностика острых лейкозов

 

Постановка диагноза «Острый лейкоз» требует четкой морфологической верификации. Диагноз может быть установлен только морфологически — по обнаружению несомненно бластных клеток в костном мозге. Для диагностики острого лейкоза безусловно обязательно установление классической структуры ядра бластных клеток (нежно-хроматиновой — тонко­сетчатой с равномерным калибром и окраской нитей хроматина).

Изменения в периферической крови. Ценную информацию при всех гемобластозах в первую очередь дает цитоморфологическое изучение клеток периферической крови. При остром лейкозе всем элементам кроветворения свойственны глубокие патологические изменения. В большинстве случаев острого лейкоза развивается анемия. Анемия может быть нормохром-ной, гиперхромной, реже гипохромной и углубляется по мере прогрессирования заболевания (содержание НЬ снижается до 60—20 г/л, а количество эритроцитов — до 1,5—1,0×1012/л). Другим характерным признаком острого лейкоза является тромбоцитопения (часто ниже критического уровня). Однако на протяжении заболевания и под влиянием лечения содержание тромбоцитов подвергается циклическим колебаниям: в начале болезни оно нередко нормальное, при обострении и прогрессировании уменьшается, в период ремиссии вновь возрастает. Общее количество лейкоцитов варьирует в широких пределах — от лейкопени-ческих цифр до 100—300×109/л (более высокие показатели фиксируют редко). Лейкоцитоз в момент первичной диагностики острого лейкоза наблюдается менее чем в 1/3 случаев, обычно он сопровождается высоким процентом бластных клеток. Значительно чаще при первичном исследовании крови количество лейкоцитов бывает в норме или обнаруживается лейкопения с относительным лимфоцитозом. Обычно среди лим-фоидных элементов можно выявить бластные клетки, однако возможны случаи, когда типичные бластные клетки в крови отсутствуют. Лейкопенические формы составляют 40—50 % всех случаев острого лейкоза, при этом количество нейтрофилов может уменьшаться до катастрофических цифр (0,2—0,3×109/л). Развитие цитопений (гранулоцитопения, анемия, тромбоцитопения) при остром лейкозе является следствием присущего этому заболеванию угнетения нормального кроветворения. Определенное значение в возникновении цитопений имеет аутоиммунный цитолитический механизм, который может осложнять течение любого лейкоза.

Начавшись как лейкопенический, острый лейкоз чаще сохраняет эту тенденцию на протяжении всего заболевания. Однако иногда приходится наблюдать смену лейкопении лейкоцитозом (у нелеченых больных по мере прогрессирования процесса), и наоборот (например, под влиянием цитостатической терапии). Для острого лейкоза характерно так называемое лейкемическое зияние: между клетками, составляющими морфологический субстрат болезни, и зрелыми лейкоцитами нет переходов.

Лейкоз, при котором в периферической крови выявляют патологические бластные клетки, называют лейкемическим, а лейкоз (или фаза лейкоза) с отсутствием бластных клеток в крови — алейкемическим.

Диагноз острого лейкоза может быть поставлен в следующих случаях:

   когда бласты составляют не менее 30 % среди всех клеток костного мозга;

   если при преобладании в костном мозге эритрокариоцитов (более 50 %) бласты составляют не менее 30 % среди неэритроидных клеток (при остром эритромиелозе);

   когда в костном мозге преобладают морфологически характерные гипергранулярные атипичные промиелоциты (острый промиелоцитарный лейкоз).

В других, более редких, случаях обнаружение от 5 до 30 % миелоидных бластов среди всех клеток костного мозга позволяет говорить о диагнозе миелодиспластического синдрома (МДС), а именно о рефрактерной анемии с увеличенным содержанием бластов (ранее эту форму МДС называли малопроцентным острым лейкозом). При установлении лимфоидной природы бластных клеток приходится исключать злокачественную лимфому в стадии генерализации.

Трепанобиопсия костного мозга необходима при дифференциальном диагнозе острого лейкоза и лимфосаркомы. При ОЛЛ инфильтрация бластными клетками бывает диффузной, для лимфосаркомы более характерно гнездное расположение бластных клеток на фоне сохраненной гемопоэтической ткани.

Для идентификации той или иной формы при выявлении повышенного содержания бластных клеток в костном мозге можно использовать алгоритм диагностики острых миелоидных лейкозов (ОМЛ) и МДС, предлагаемый учеными ФАБ-группы .

 

Этиология. Единой причины возникновения лейкозов нет. Обнаружено много факторов, которые могут вызвать различные формы лейкозов. Итак, лейкозы является полиэтиологическим заболеванием. Причины можно роздилины на экзогенные и эндогенные.

Экзогенные:

1) физические факторы: воздействие на организм ионизационной радиации, ультрафиолетовых лучей;

2) химические факторы: воздействие на организм токсичных веществ (бензол, толуол, ксилол, продукты неполного сгорания угля), медикоментозних препаратов, синтетических тканей, высокомолекулярных веществ, микроэлементов и др.;

3) биологические факторы: воздействие на организм вирусов. Например, у больных СПИДом развивается саркома Капоши, различные опухоли.

Эндогенные причины. В возникновении лейкозов играет роль и наследственность: наследственной есть склонность к лейкоза. Исключением является хронический лимфолейкоз. Это наследственное заболевание по мужской линии.

Патогенез. Общепринятой является клонов теория патогенеза гемобластозов, согласно которой лейкозные клетки являются потомством одной гемопоэтической клетки-предшественника, в которой произошла хромосомная мутация с последующим ее размножением и распространением по всей кроветворной ткани и за ее пределами путем метастазирования.

     Лейкозы в своем развитии проходят два этапа: первый образования доброкачественной моноклоновый опухоли, второй — формирование злокачественной опухоли с признаками поликлоновои трансформации.

Суть опухолевой прогрессии по мере прогрессирования лейкозного процесса нарастает его малигнизация, возникают новые патологические клоны, которые являются нечувствительными к цитостатических препаратов, которые использовались при первичном лечении. Проявлениями прогрессирования лейкозов является угнетение нормальных ростков кроветворения, способность лейкозных клеток расти вне органов гемопоэза (метастазирование с образованием в органах лейкозных инфильтратов — лейкемиды), скачкообразное и постепенная потеря бластных клеток ферментной и морфологической специфичности.

Клиническая характеристика лейкозов. Есть синдромы, которые существуют у всех больных независимо от вида лейкоза.

1. Гиперпластический синдром. Проявления гиперпластического синдром:

а) наличие и размножение лейкозных клеток в костном мозге. Проявляют эти клетки при изучении пунктата костного мозга (подсчет миелограммы)

б) наличие лейкозных клеток в периферической крови. Оказывается при подсчете лейкоцитарной формулы;

в) увеличение лимфатических узлов;

г) появление лейкемиды (узлов), увеличение внутренних органов (печени, селезенки) за счет лейкемиды.

2. Анемический синдром возникает в результате вытеснения клеток эритропоэза и проявляется уменьшением количества эритроцитов, что приводит к возникновению анемии.

3. Геморрагический синдром — вследствие вытеснения клеток тромбоцитопоезу, проявляется уменьшением количества тромбоцитов. Проявления геморрагического синдрома: появление у больных кровотечений (носовых, из десен, легочных, маточных и др.)., Кровоизлияний.

4. Некротический синдром — в результате вытеснения клеток лейкопоэза и проявляется уменьшением количества зрелых лейкоцитов. Сопротивляемость организма больного к инфекционным заболеваниям снижается, часто развивается катар верхних дыхательных путей, возникает ангина, ревматизм, пневмония. У больного наблюдается высокая температура.

Классификация лейкозов

В основу классификации лейкозов положено понятие «морфологический субстрат». Морфологический субстрат — клетки, из которых состоит опухоль. От вида этих клеток зависит вид лейкоза.

По клеточному составу опухолей все лейкозы делят на две группы: острые и хронические. Этот раздел не клинический, т.е. не отражает течение заболевания, а морфологический — основан на особенностях строения лейкозных клеток.

Классификация острых лейкозов

В основе классификации острых лейкозов лежит:

1) вид бластной клетки, из которой возникла опухоль;

2) цитохимические характеристика бластных клеток.

Цитохимические исследования — это биохимические исследования на уровне клетки, позволяющие определять наличие липидов, гликогенов, мукополисахаридов, а также активность ряда ферментов: пероксидазы, кислой и щелочной фосфатаз, неспецифической эстеразы в клетках крови.

 

Вид

Морфологический субстрат

 

Острый миелобластный

 

Миелобласты

Острый промиелоцитарный 

 

Промиелоциты

Острый монобластный

 

Монобласты

Острый миеломонобластный

 

Миелобласты, монобласты

Острый еритромиелоз

Еритробласты, миелобласты

 

Острый мегакариобластный

Мегакариобласты

 

Острый лимфобластный

 

Лимфобласты

Острый плазмобластный

 

Плазмобласты

Острый недиферинционный

Недиференционные бласты

 

Острый малопроцентный 

Бластние клетки

 

 

Классификация хронических лейкозов

Вид лейкоза

Формы хронического лейкоза

Морфологический субстрат

Хронический Миелолейкоз

Зрелые и созревающие клетки гранулоцитарного ряда

Сублейкемический миелоз

Зрелые и созревающие клетки грануло-, еритро-, тромбоцитарного рядов

Хронический моноцитный

 —

Моноциты, промоноциты

Хронический еритромиєлоз

Гранулоциты, еритрокариоциты

Еритремия (полицитемия)

Еритроциты

Хронический мегакариоцитный

Мегакариоциты

Хронический лимфолейкоз

а) В-клеточный;

б) Т-клеточный;

в) В- і Т клеточный;

г)не В-,не Т клетки;

ґ) ворсынчастоклеточный лейкоз

      д) синдром Сезари

Лимфоциты, пролимфоциты

Парапротеинемичные гемобластози

Миеломная болезнь

Плазматические клетки

 

Классификация лейкозов (по количеству лейкозных клеток в периферической крови)

1. Лейкемические — значительное увеличение лейкоцитов в периферийной крови за счет лейкозных клеток: лейкоциты более  30×109 / л;

2. Сублейкемическом — увеличение в периферической крови лейкоцитов за счет лейкозных клеток: лейкоциты 10 — 30×109 / л;

3. Лейкопенические — уменьшение в периферической крови лейкоцытов меньше 4×109 / л, лейкозные клетки в крови присутствуют;

4. Алейкемические — лейкозные клетки в периферической крови от сущего.

 

Острый лейкоз

Острый лейкоз — злокачественная опухоль кроветворной ткани, морфологическим субстратом которой является бластные клетки или недиференциированые бласты.

Для острого лейкоза характерно резкое патология кровотворения, которая приводит к прекращению нормальной дифциации лейкозных бластных клеток. В случае острого лейкоза наблюдается полная или почти полная замена кроветворной ткани патологическими бластных клеток. Тяжесть заболевания обусловлена как наличием бластных клеток, так и вытеснением нормальных ростков кроветворения.

Лабораторная диагностика  

В клиническом анализе крови:

 — Бласты (ядро на всю клетку). По морфологическим признакам бласты несколько подобные лимфоцитов. Неопытный врач-лаборант может ошибочно бласты воспринять лимфоциты. Поэтому любой лимфоцитоз должен настораживать;

 — Повышение лейкоцитов (20-50 иногда 100 — 300 × 109 / л);

— В мазках крови преобладают бласты, но встречаются и единичные зрелые клетки (отсутствие переходных форм между бластов и зрелых нейтрофильных гранулоцитов — так называемый «лейкемический провал»);

  -Отсутствие эозинофилов и базофилов;

 -Анемия;

-Тромбоцитопения

— СОЭ резко ускорена

 

Картина крови. Недифференцированный бласт с узкой базофильной цитоплазмой без гранул.

Картина крови. Недифференцированный бласт с базофильной цитоплазмой и множеством гранул. Сrystal-like Auer bodies.

Пероксидазная реакция, характеризует клетки миелоидной серии. На рисунке слабо-положительный бласт (1), выраженно-положительный эозинофилов (2), и положительный миелоцитов (3)

Картина крови. Острый лимфобластный лейкоз. 1. Бласт. 2. Лимфоцит.

В костномозговой пунктате и в трепанати подвздошной кости: увеличение бластных клеток до 80-90% (норма — до 5%), редукция эритроидного, мегакариоцитарную и гранулоцитарного ростков.

 

Нормальная миелограмме взрослого человека 

 

Клеточние елементы

количество

Миелокариоциты

50-250×109

Мегакариоциты

0,023-0,103 ×109

Соотношение Le/Er

4:1

индекс созревания нейтрофилов

0,6-0,8

индекс созревания еритробластов

0,8-0,9

Бласты

0,1-1,1 %

Миелобласты

0,2-1,7 %

Промиелоциты

0,5-8 %

Нейтрофильные миелоциты

4,5-16 %

Нейтрофильные метамиелоциты

9-21,6 %

Нейтрофильные палычкоядерные

14-33 %

Нейтрофильные сегментоядерные

13-27 %

Еозинофильные мієлоцити

0,5-4 %

Еозинофильные метамиелоциты

0,3-0,4 %

Еозинофильные паличкоядерные

0,5-3,2 %

Еозинофильные сегментоядерные

1,0-3,8 %

Базофильные миелоциты

0-1,5 %

Базофильные сегментоядерные

0-0,25 %

Лимфоциты

1,2-11,5 %

Моноциты

0,25-2 %

Плазматические клетки

0,1-1 %

Ретикулярные клетки

0,1-1 %

Еритробласты

16-26,5 %

Промегалобласты, мегалобласты

0 %

 

 

Нормальная лимфаденограма взрослого человека

 

Клеточные елементы

Количество, %

Лимфоидные ретыкулярные клетки

0-0,8

Плазматические клетки

0,2-0,6

Макрофаги

0,1-0,5

Гладкие тканевые клетки

0-0,1

Липофаги

0-0,1

Лимфобласты

0,1-0,5

Пролимфоциты

65-80

Лимфоциты

20-35

Нейтрофилы

3-10

Еозинофилы

0-0,5

 

 

Нормальный костный мозг: мегакариоцитов (1), эритробластов (2), миелоцитов (3)

 

Хронический миелолейкоз

Хронический миелолейкоз — опухоль миелоидной ткани, развивающаяся из клеток-предшественников миелопоэза, которые сохранили способность дифференцироваться до зрелых клеток. Морфологическим субстратом опухоли являются преимущественно нейтрофильные гранулоциты раз ной степени зрелости.

Стадии хронического миелолейкоза: начальная стадия, стадия клиночного розжига, терминальная стадия.

Начальная стадия клинически не проявляется, изменения происходят  в костном мозге и других органах кроветворения.

Стадия клинического разгара характеризуется болью в костях, общей слабостью, кровоточивостью, невралгических болью, болью в области печени и селезенки, похуданием, повышением темпе ¬ ратуры тела, бледностью кожных покровов, кожными геморрагиями.

Терминальная стадия сопровождается бластным кризом и хранилище на клинику острого лейкоза: нарастает интоксикация, возникают явления сердечной недостаточности, высокая Температура тела с лихорадкой, тяжелые кровотечения.

Лабораторная диагностика. Картина крови. На начальной стадии наблюдается незначительный нейтрофильный лейкоцитоз (сублейкемическом значение 12 — 15-109 / л), из них 70% нейтрофильные гранулоциты, встречаются единичные молодые клетки гранулоцитопоезу, наблюдается незначительное повышение количества базофилов. Количество эритроцитов и тромбоцитов в пределах нормы.

Стадия клинического разгара. Лейкемический вариант течения: количество лейкоцитов резко увеличивается за счет клеток, составляющих морфологический субстрат опухоли и достигает 200 — 400×109 / л, иногда и выше (до 1000×109/л).

Периферийная кровь полностью повторяет картину костного мозга, в крови обнаруживают промиелоциты, миелоциты, метамиелоциты (юные), палочкоядерные и сегментоядерные нейтрофилы. Мо гут встречаться единичные миелобласты (менее 5% от общего количества лейкоцитов). Итак, в крови наблюдается резкий сдвиг влево (до промиелоцитов), смещение непропорциональный (юных клеток больше, чем палочек, миелоцитов больше, чем юных). Увеличе на количество эозинофилов и базофилов — эозинофильно-базофильная.

По мере развития заболевания возникает анемия и тромбоцытопения в результате вытеснения ростков эритропоэза и тромбоцитопоезу в костном мозге за счет лейкозной пролиферации. СОЭ ускорена.

Терминальная стадия заболевания характеризуется уве личениемем в периферической крови количества бластных клеток (более 5% от общего числа лейкоцитов) и уменьшением количества зрелых гранулоцитов, что свидетельствует о развитии бластного криза. Картина крови напоминает острый лейкоз: увеличивается количество миелобластов. Развивается резко выраженная анемия и тромбоцитопения. СОЭ значительно сокращена до 30 — 70 РјРј / час.

 

Картина крови. Хронический миелолейкоз. 1. Нейтрофильный гранулоцит. 2. Палочкоядерный гранулоцит. 3. Миелоцитов. 4. Промиелоцитов.

 

Костный мозг. Богатый клеточный состав за счет клеток   гранулоцитарного ряда, увеличение количества базофилов и эозинофилов различной степени зрелости, в терминальной стадии наблюдается увеличение количества бластов, уменьшение количества клеток эритроцитарного ряда.

 

Костный мозг. Хронический миелолейкоз. 1. Промиелоцитов. 2. Мегакариоцитов

 

Специфические лабораторные показатели. Проведение хромосом ного анализа лейкозных клеток. Для хронического миелолейкоза характерны генетические аберрации в хромосомах лейкозных клеток: наличие патологической «филадельфийской» Рh-хромосомы в 22-й паре хромосомного набора лейкозных клеток. Хронический миелолейкоз с филадельфийской Рh-хромосомой (встречаются в 95% случаев) характеризуется медленным (8 — 12 лет) или умеренно (4 — 6 лет) прогрессирующим течением. Хроничной миелолейкоз с нормальным хромосомным набором имеет более злокачественное течение (продолжительность жизни 1 — 2 года).

Хронический моноцитний лейкоз

Хронический моноцитний лейкоз — опухолевый процесс, характеризуеться значительным увеличением в костном мозге и периферийний крови количества моноцитов и моноцитоподибних клеток. Морфологическим субстратом хронического моноцитного лейкоза является зрелые и созревающие моноциты (моноциты и промоноциты).

Болезнь характеризуется доброкачественным течением, прогрессией. Болеют в основном люди преклонного возраста, продолжительность жизни более 5 — 10 лет.

Лабораторная диагностика. Картина крови. Вариант течения хронического моноцитного лейкоза Сублейкемический (количество лей ¬ Коцит повышена до 15> 109 / л — 20×109 / л). В начале заболе ¬ ния количество лейкоцитов в норме.

В крови отмечается устойчивый моноцитоз, прогрессирует медленно (до 15%) и только через 2 — 3 года количество моноцитов увеличивается до 30 — 40%. Моноциты при лейкозе, как правило, не отличаються от нормальных моноцитов. Но есть моноциты с бобоподибним ядром грубой хроматиновыми структуры, перекручним ядром, очень светлой цитоплазмой и грубой азурофильных зернистостью. Количество эритроцитов и тромбоцитов нормальное, но с развитием заболевания (в результате угнетения нормального кроветворения) развивается анемия нормо-или гиперхромной характеру и ускорена тромбоцитопения. СОЭ у большинства больных значительно возростает.

.

Картина крови хронической миеломоноцитарная лейкемии. 1. Моноциты разной степени зрелости. 2. Миелобласты

 

Костный мозг: богатый клеточный состав за счет клеток моноцитного ряда. Дифференциация клеток не нарушена, поэтому лейкозная популяция представлена в основном зрелыми моноцытами.Специфические лабораторные показатели: лейкозные моноциты усиленно продуцируют фермент лизоцим. Специфическим для хронического моноцитного лейкоза является высокое содержание в крови и моче фермента лизоцима.

 

Эритремия

Эритремия (полицитемия, болезнь Вакеза) — вариант хронического лейкоза, при котором основным субстратом является эритроциты, но, кроме того, повышенное образование нейтрофильных гранулоцытов, тромбоцитов. Заболевание характеризуется увеличением массы крови в кровяном русле и депо.

Чаще эритремия болеют мужчины, заболевание имеет частично наследственный характер.

Лабораторная диагностика. Картина крови. Стадия острого  клинического течения характеризуется панцитозом — увеличением числа всех форменных элементов в крови.

Количество эритроцитов увеличивается до 6×1012 / л — 8×1012 / л концентрация гемоглобина возрастает до 180 — 220 Рі / л; лейкоцитоз колеблется в пределах 10×109 / л — 15×109 / л, но в отдельных случяях достигает 50 ×109 / л, количество тромбоцитов 400×109 / л.

В мазках крови отмечается анизоцитоз, пойкилоцитоза, полихроматофилия, базофильная пунктация эритроцитов. Появляются поодинокие нормоциты.

В лейкограмме — нейтрофилез со сдвигом формулы влево. Отмечается токсическая зернистость нейтрофилов.

Характерными признаками эритремии является повышение вязкости крови, увеличение гематокрита (соотношение объемов форменных элементов и жидкой части крови — до 0,6 — 0,8 Р» / л) и снижения СОЭ (до 3 — 1 РјРј / год), иногда эритроциты совсем не оседают.

Терминальная стадия. Заболевание относится к доброякис ¬ ных видов хронических лейкозов, поэтому терминальная стадия развиваются  в поздние сроки.

В терминальный период все гематологические показатели изменяются. Возникает анемия, тромбоцитопения. В крови появляются молодые формы гранулоцитов — нейтрофилез с резким сдвигом лейкоформулы влево. Картина крови в терминальный период эрытремии подобная картины крови при хроническом миелолейкозе или Миелофиброз.

Стернальной пункции: гиперплазия всех трех ростков кровотворение.

Специфические лабораторные показатели. Полнокровие при эритремии приводит клинические симптомы и гематологические показатели, сопровождается увеличением гематокрита, повышением в вязкости крови, снижением СОЭ, иногда эритроциты совсем не оседают.

 

Хронический лимфолейкоз

Хронический лимфолейкоз — опухоль лимфоидной (иммунокомпетентных) ткани, субстратом которой является морфологически зрелые лимфоциты, функционально неполноценные, которые не выполняют своих основных иммунологических защитных функций.

Заболевание характеризуется пролиферацией лимфоцитов в лимфатических узлах, селезенке и костном мозге. При ис ¬ ждении крови обнаруживают абсолютный лимфоцитарный лейкоцытоз.

Лабораторная диагностика. Картина крови. Для заболеваниния характерен лейкоцитоз: Сублейкемический (20 — 30×109 / л) и лейкемический (до 100×109 / л и более) варианты течения.

Количество лимфоцитов в крови может достигать 80 — 90%. Строение патологических лимфоцитов почти не отличается от строения нормальных клеток. Но мембраны лейкозных лимфоцитов легко повреждаются, что приводит к быстрому их разрушению (лизису). При изготовлении мазка крови часть лимфоцитов разрушается. Наличие таких клеток лейколизу (тени Боткина-Гумпрехта) в крови — постоянный признак хронического лимфолейкоза. Кроме зрелых лимфоцитов, в крови встречаются пролимфоциты и единичные лимфобласты.

Гранулоцитопения имеет относительный характер и становится абсолютной лишь при значительном вытеснении гранулоцитарного ряда. Анемия и тромбоцитопения могут отсутствовать на протяжении многих годов. СОЭ ускорена.

Костный мозг. В ходе исследования пунктата костного мозга в начале заболевания обнаруживают очаговую, клоновую инфильтрацию патологическими лейкозных клеток. Количество лимфоцитов составляет 15 — 30% и более, с развитием заболевания она может достигать 99%. Впоследствии инфильтрация приобретает диффузионный, тотальный характер. Тотальное замещение миелоидной лимфатическими элементами приводит к развитию анемии и тромбоцитопении.

 

 

Картина крови. Ворсинчастоклеточный лимфолейкоз. Картина крови. Хронический лимфолейкоз

 

 

.

Костный мозг: Хронический лимфолейкоз

 

 

Хронические лейкозы

 

 Хронический миелолейкоз

 

Хронический миелолейкоз (ХМЛ) — опухоль, возникающая из полипотентной стволовой клетки, что обусловливает вовлечение в патологический процесс при этом заболевании клеточных элементов всех рядов гемопоэза. Это подтверждают не только наличие патогно-моничной для ХМЛ аномальной Ph‘-хромосомы почти во всех делящихся клетках миелопоэ-за (гранулоцитах, моноцитах, мегакариоцитах, эритрокариоцитах) при хроническом миело-лейкозе (у 88—97 % больных), но и лимфобластные кризы с обнаружением Ph‘-хромосомы в бластных клетках.

В течении ХМЛ выделяют 3 фазы:

Медленная, или хроническая, фаза ХМЛ обычно продолжается около 3 лет.

Фаза акселерации длится 1 — 1,5 года. При соответствующем лечении можно вернуть заболевание в хроническую фазу.

а Финальная фаза ХМЛ — фаза быстрой акселерации или бластного криза (3—6 мес), которая обычно заканчивается смертью.

Несмотря на поражение всех ростков костного мозга, основным пролиферирующим ростком, характеризующимся безграничным ростом в хронической фазе ХМЛ, является гранулоцитарный. Повышенная продукция мегакариоцитов и эритрокариоцитов менее выражена и встречается реже.

Данному виду лейкоза свойствен главным образом лейкемический вариант течения. В хронической фазе число лейкоцитов в периферической крови варьирует от 20,0 до 500,0×109/л с левым сдвигом лейкоцитарной формулы до миелоцитов, промиелоцитов и единичных миелобластов. Сумма промиелоцитов и миелобластов < 15 %. Важный гематологический признак, появляющийся уже на ранних этапах болезни, — увеличение содержания базофилов, а также эозинофилов различной степени зрелости (базофильно-эозинофильная ассоциация). Если уровень незрелых форм (миелоцитов, метамиелоцитов) невелик, например 10—15 % общего числа гранулоцитов, то необходимо провести дифференциальный диагноз с лейкемоидной реакцией миелоидного типа.

Хроническая фаза ХМЛ характеризуется гиперплазией костного мозга. Гранулоцитопоэз выражен (лейкоэритробластическое соотношение более 4:1). Среди гранулоцитов преобладают молодые формы — миелобласты, промиелоциты, миелоциты. В ранней стадии заболевания возможно сочетанное увеличение содержания эозинофилов и базофилов. Постепенно эритро-поэз угнетается. Количество мегакариоцитов в начале заболевания в норме или даже повышено. Морфология гранулоцитов при ХМЛ имеет следующие особенности: часто наблюдается либо обильная, либо очень скудная зернистость промиелоцитов и миелоцитов; цитоплазма миелоцитов нередко проявляет признаки незрелости, отличаясь базофилией; иногда имеется диспропорция в развитии ядра и цитоплазмы; очень характерен анизоцитоз. Созревание клеток гранулопоэза нормальное. Резко снижено содержание щелочной фосфатазы в большинстве зрелых лейкоцитов. Анемия не является характерным признаком в I фазе развития заболевания и в большинстве случаев появляется при прогрессировании процесса. Однако иногда уже с самого начала отмечают субнормальные показатели содержания гемоглобина. Анемия нормоцитарная и нормохромная. В происхождении анемии нельзя исключить влияния гиперплазированной селезенки, а также скрыто протекающего гемолиза. Количество тромбоцитов в норме или чаще повышено на протяжении большего периода заболевания, тромбоцитопения наступает в финальной фазе или в результате лечения химиопрепаратами. Мегакариоциты малодольчатые до одноядерных микроформ, их число увеличено.

Фаза акселерации ХМЛ характеризуется тем, что с помощью прежней терапии уже не удается поддерживать стабильными клинико-гематологические показатели: появляется тенденция к постепенному увеличению числа лейкоцитов; снижаясь при увеличении дозы лечебного препарата, лейкоцитоз очень быстро нарастает при ее уменьшении. Увеличивается процент миелоцитов и метамиелоцитов в крови, иногда появляются единичные промиело-циты и бластные клетки, нередко гипертромбоцитоз (число тромбоцитов может возрастать до 1500-2000-109/л и выше).

В финальной фазе ХМЛ приобретает черты злокачественной опухоли — моноклоновая опухоль превращается в поликлоновую: возникает новая клеточная популяция (бластные элементы или большое число базофилов, моноцитов), которая постепенно приобретает черты все большего атипизма (увеличение размера и уродливость ядер), происходят угнетение функционально нормальных ростков кроветворения, выход патологического кроветворения за пределы костного мозга.

Как проявление закономерности опухолевой прогрессии, в финальной фазе заболевания развивается так называемый бластный криз по типу острого лейкоза с характерной для последнего «бластной» картиной крови и костного мозга: >20 % бластов в крови и костном мозге, бласты + промиелоциты — >30 % в периферической крови и >50 % в костном мозге. Клиническая картина заболевания носит черты острого лейкоза. Развиваются глубокая анемия, тромбоцитопения. Снижается число мегакариоцитов в костном мозге. В периферической крови в большом количестве бластные клетки, в основном атипичной формы миелобласты, но могут быть и монобласты, эритронормобласты, недифференцируемые бласты и даже лимфобласты. Принадлежность клеток к тому или иному ряду устанавливают методом иммунофенотипирования, около 1/5 кризов — лимфобластные.

Редко встречающиеся Ph‘-негативные (ювенильные) формы ХМЛ имеют аналогичную симптоматику, но отличаются более тяжелым и быстро прогрессирующим течением, наличием выраженного моноцитарного компонента.

Характерны спленомегалия, экстрамедуллярные лейкемические инфильтраты.

Факторы неблагоприятного прогноза: бласты в периферической крови >1 %, в костном мозге >5 %; базофилы + эозинофилы в периферической крови >15 %; увеличение селезенки >6 СЃРј ниже реберной дуги; тромбоциты >700×109/л; возраст >45 лет; аберрация кариотипа (кроме Ph‘-хромосомы). Важнейшие факторы прогноза — рост бластов в периферической крови и спленомегалия.

 

Миеломная болезнь

Миеломная болезнь (плазмоцитома, болезнь Рустицкого-Калера) — опухолевое заболе ¬ ния кроветворной системы, характеризующееся злокачественным разрастанием плазматических клеток.Плазматические клетки в норме участвуют в гуморальном иммунитете, в образовании иммуноглобулинов. Патологически измененный клон плазматических клеток при миеломной болезни усиленно производят однородный (моноклоновый) белок параимуноглобулин (парапротеин), при наличии которого не только увеличивается количество общего белка в крови, но и нарушается иммунная защита организма. Происходит выделение парапротеина с мочой (белок Бенс-Джонса).

Лабораторная диагностика

При миеломной болезни поражается главным образом костный мозг, развивается синдром белковой патологии и дефицита антител, парапротеинемический нефроз.

Костный мозг. В пунктате костного мозга большое количество плазматических клеток (более 15%) с признаками атипизма, которые називаются миеломными клетоками. Это атипичные плазмобласты.

Морфология миеломных клеток. Для них характерна значительная вариабельность морфологических особенностей (величина, форма, окраска). Крупные клетки с выраженной базофилия и вакуализациею цитоплазмы, с одним или несколькими ядрами нежно-сетчатой структуры, содержащие 1-2 нуклеолы

 

.

 

Костный мозг. Миєломная болезнь

Бинуклеарные плазматические клетки.

 

Картина крови. В начале заболевания изменения в крови отсуцтвуют. Они появляются с прогрессированием заболевания.

Вариант течения Сублейкемический (10 × 109 / л — 11 × 109 / л) или

Лейкопенические (3,2 × 109 / л — 4 × 109 / л). У части больных Замечается нейтропения с относительным лимфоцитозом. Нередко моноцитоз и единичные плазматические клетки.

Характерная нормохромная анемия, количество ретикулоцитов в норме.

 СОЭ постоянно ускоренная до 80 — 90 РјРј / час.

Специфические лабораторные показатели:

1. Синдром белковой патологии. При миеломной болезни проявляется в виде гиперпротеинемия (повышение количества общего белка), гиперглобулинемии (содержание глобулинов повышается за счет парапротеина), наличие в крови патологического иммуноглобулина — парапротеина; наличии в моче белка Бенс-Джонса (парапротеина в моче).

2. Синдром дефицита антител. При миеломной болезни количество нормальных иммуноглобулинов снижена.

3. Парапротеинемический нефроз. Характеризуется постоянной протеинурия, цилиндрурия, возможна микрогематурия.

 

Лимфогранулематоз

Лимфогранулематоз — опухолевое заболевание из группы гемобластозов. Впервые заболевание описано английским врачом Ходжкина в 1832 Рі., возникает в любом возрасте, чаще болеют мужчины (в возрасте 16 — 30 лет и старше 50 лет). Лимфогранулематоз — злокачественная опухоль лимфатической ткани, развивается из лимфоидных клеток.

Заболевание характеризуется разнообразием клинических симптомов, обусловленных поражением лимфатических узлов, различных органов и особенностями иммунологических реакций.

Основным симптомом является увеличение лимфатических узлов: подчелюстных, шейных, надключичных, реже — паховых, еще реже — лимфоузлов средостения и заочеревины. Кроме того, существует симптом интоксикации (в начале болезни) высокая температура тела до 39 — 40 °С, потливость, вялость, слабость, уменьшение веса, отсутствие аппетита, иногда зуд кожи.

Лабораторная диагностика. Для лимфогранулематоза характерно развитие специфической гранулемы, которая является морфологическим субстратом этого заболевания и чаще всего возникает в лимфоузлах, но может развиваться и во внутренних органах, чаще в селезенке. В состав лимфогранулемы входят специфические клетки — Березовского-Штернберга, а также их одноядерные предшествиник — клетки Ходжкина.

Диагноз заболевания устанавливается благодаря обнаружению клеток Березовского-Штернберга в пунктате лимфатического узла, селезенки или костного мозга.

Морфология клеток Березовского-Штернберга. Размеры в пределах 40 — 80 мкм, клетка круглой формы, форма ядра круглая, бобоподибна, лапчата, размещения ядра центральное или ексцентрическое. В ядрах четко видно нуклеолы (1 — 2), реже (5 — 8).

Зрелые клетки Березовского-Штернберга, как правило, имеют несколько ядер. Характерно наличие клеток с двумя одинаковыми по размеру и форме ядрами, которые являются зеркальным отражением друг друга. В ядрах обнаруживают по одной достаточно крупной нуклеолы. Цитоплазма клеток Березовского-Штернберга базофильная.

 

Описание: Описание: Описание: Описание: Иммерсионное увеличение клетки Штернберга как в рисунке выше

Клетка Березовского-Штернберга

 

Морфология клеток Ходжкина. Клетки Ходжкина одноядерные, меньших размеров. Ядро округлой формы, расположенное центральных, имеет 2 — 3 крупных нуклеолы. Цитоплазма неширокая, базофильная, интенсивно окрашена.

Клетки Березовского-Штернберга (темные стрелки), клетка Ходжкина (светлая стрелка)

 

Лимфома Ходжкина: гигантская мононуклеарных клеток с большим ядром и широкой цитоплазмой (клетка Ходжкина) окружена малыми и средними лимфоцитами.

 

Лимфома Ходжкина: Клетка Березовского-Штернберга (гигантская двуядерных клеток) окружена малыми и средними лимфоцитами.

Картина крови у большинства больных характеризуется закономерными изменениями.

Количество лейкоцитов чаще в норме или на верхней границе нормы, реже незначительный лейкоцитоз (10 × 109 / л — 12 × 109 / л). В части больных развивается лейкопения. В крови нейтрофилез с резким сдвигом влево (до метамиелоцитов и миелоцитов) — частый признак лимфогранулематоза. Наблюдается моноцитоз (на почалу болезни), лимфоцитопения (на поздних стадиях болезни), ео-зинофилия (в 3 — 5% больных).

У большинства пациентов имеется нормохромная или гиперхромная анемия, тромбоцитоз (до 400 × 109 / л). СОЭ ускорена (30 — 40 РјРј / ч) в начале болезни, в терминальной стадии заболевания — до 80 РјРј / час.

Изменения в полости рта при лейкемии. При лейкемии в ротовой полости наблюдаются различные поражения. В мягких тканях рта развивается лейкемических инфильтрация, чаще при миеломоноцитарная типах лейкемии. Инфильтраты часто расположены в деснах, ведут к диффузного увеличения или имеют форму узлов. Типичным является развитие периапикальнои лейкемических инфильтрации. Вследствие угнетения функции лейкоцитов в месте лейкемических инфильтрации и других участках слизистой оболочки рта развиваются язвы. На фоне таких поражений в условиях иммунодефицита в ротовой полости быстро развиваются и прогрессируют кандидоз и герпетическая инфекция. У больных острой лейкемией типично развивается некротическая ангина. В результате тромбоцитопении возникают петехиальные кровоизлияния на твердом и мягком небе, кровоточивость десен, расшатывание зубов, гангренозно-язвенный гингивит, стоматит новых антибиотиков широкого спектра настоящее время работают по гематологии и онкологии команды, скорость распространения инфекции и сепсиса от одонтогенных источников неизвестна, но она может быть меньше, чем сообщалось ранее.

Изменения в полости рта. Примерно от 5 до 30% больных миеломой имеют поражения челюстей. Пациент может испытывать боль, отек, онемение челюсти, или невыясненным движение зубов. Череп поражается чаще, чем челюсти, но протекает бессимптомно.



Источник: intranet.tdmu.edu.ua


Добавить комментарий