Камни в двенадцатиперстной кишке

Камни в двенадцатиперстной кишке

Рейтинг автора

Автор статьи

Врач первой категории. К.м.н., доцент. Врач-эндоскопист

Написано статей

Вконтакте

Facebook

Twitter

Одноклассники

Желчнокаменная тонкокишечная непроходимость составляет примерно от 0,3 до 6 % всех случаев механической кишечной непроходимости [104]. В желудок и двенадцатиперстную кишку желчные камни попадают, как правило, через свищи, образовавшиеся между ними и желчными путями (чаще желчным пузырем), указанных вследствие пролежня в стенке указанных органов. Этому обычно предшествуют приступы болей в правом подреберье, сращение желчного пузыря или холедоха с желудком или двенадцатиперстной кишкой. В дальнейшем желчные камни мигрируют по тонкой кишке, застревают в наиболее узких ее отделах, вызывая кишечную непроходимость. Желчнокаменная тонкокишечная непроходимость чаще всего наблюдается у пожилых женщин.

При закупорке кишки камнем на фоне острого приступа холецистита боли в подложечной области и правом подреберье носят схваткообразный характер и сопровождаются интенсивной рвотой. В тех случаях, когда кишечная непроходимость развивается без предшествующего приступа печеночной колики, клиническая картина заболевания характеризуется внезапной и очень сильной болью в области пупка, повторной рвотой с большой примесью желчи и панкреатического сока с характерным острым запахом. Закупорка двенадцатиперстной кишки на уровне большого дуоденального сосочка может сопровождаться желтухой. По мере продвижения конкремента по тонкой кишке меняется локализация болей, часто они приобретают интермиттирующий характер, что создает иллюзию улучшения состояния больного и нередко может быть причиной задержки операции [105]. Иногда желчнокаменная кишечная непроходимость сочетается с желудочно-кишечным кровотечением, источником которого бывает узурированная пузырная артерия и сосуды органов, составляющих билиодигестивный свищ [90], а также сопутствующая язва двенадцатиперстной кишки.

В диагностике желчнокаменной тонкокишечной непроходимости большое значение имеют анамнез заболевания, рентгенологическое и эндоскопическое исследования, УЗИ. При выяснении истории заболевания у большинства больных обнаруживается картина желчнокаменной болезни с характерными приступами печеночной колики на, протяжении многих лет. В ряде случаев имеются указания на камни в желчном пузыре, обнаруженные при ранее проведенном обследовании. При рентгенологическом исследовании на обзорном снимке можно увидеть газы в желчных протоках, свидетельствующие о наличии внутреннего билиодигестивного свища. Так, М. НШо и соавт. [1987] из 10 своих больных с желчнокаменной кишечной непроходимостью у 3 обнаружили газы в протоках. Кроме того, при рентгенологическом исследовании можно обнаружить камень в просвете желудка или двенадцатиперстной кишки, а также заполнение через свищ контрастирующим веществом желчного пузыря или желчных протоков. С помощью фиброгастроскопии можно увидеть устье свища [264].

С введением в клиническую практику УЗИ частота распознавания желчнокаменной причины тонкокишечной непроходимости возрасла с 4 до 40-50 % [37].

Что касается диагностики самого факта тонкокишечной непроходимости, то она за последние годы не претерпела сколько-нибудь серьезных перемен. Объем хирургического вмешательства при желчнокаменной кишечной непроходимости, по данным разных авторов, варьирует от простой энтеротомии и удаления камня [16,116, 270] до резекции тонкой кишки вместе с камнем и сочетания устранения непроходимости с радикальными вмешательствами на желчной системе [28]. В отдельных случаях предпринимаются попытки удаления камней с помощью эндоскопов. Устранение кишечной непроходимости желчнокаменной природы — наиболее ответственный момент в лечении этих больных.

Ликвидация пилородуоденальной непроходимости иногда удается путем перемещения камня в желудок и удаления его с помощью эндоскопа. Желчные камни в тонкой кишке чаще всего застревают в 70-150 см от трейтцевой связки и в 40- 60 см от илеоцекального угла. Следует признать грубой ошибкой выполнение энтеротомии над камнем, где стенка кишки более всего изменена деструктивным процессом, что часто в послеоперационном периоде приводит к несостоятельности швов. Ошибочно также раздавливание камней в просвете кишки, что неминуемо приводит к повреждению ее стенки.

Часто болит кишечник?

ДаНет

Для удаления камня его следует переместить в верхние отделы кишки на 50- 70 см и на этом уровне вскрыть просвет кишки. При хирургическом лечении желчнокаменной кишечной непроходимости почти всегда производится дренирование тонкой кишки, однако до смещения камня в аборальном направлении этого делать не следует, так как переполненная вздутая тонкая кишка выше препятствия облегчает перемещение крупного камня кверху, после чего производится назогастраль-ная интубация кишки и ее опорожнение перед энтеротомией.

Если кишка резко пострадала вследствие воспаления и деструктивного процесса, ее резецируют. После устранения кишечной непроходимости следует тщательно обследовать весь кишечник, так как описаны случаи повторного илеуса в послеоперационном периоде на почве просмотренных желчных камней.

Хирургическая тактика в отношении желчной системы зависит от состояния больного и изменений в желчном пузыре и протоках. При тяжелом состоянии больного, свободном поступлении желчи в двенадцатиперстную кишку, отсутствии флегмонозно-гангренозных изменений и ракового поражения желчного пузыря, что иногда встречается в этих ситуациях [15,28], хирургическое вмешательство на желчной системе откладывается на более позднее время, если к этому будут показания.

В случае резкого воспаления желчного пузыря, наличия камней в общем желчном протоке или сужения его терминального отдела, в результате чего может развиться механическая желтуха, хирургическое вмешательство расширяется. После выполнения операционной холангиографии производятся разъединение свища, холецистэктомия, удаление камней из протоков, ушивание отверстия в двенадцатиперстной кишке и наружное дренирование желчных протоков и подпеченочного пространства. При сужении в терминальном отделе холедоха накладывается холе-доходуоденоанастомоз.

В одном случае мы наблюдали непроходимость двенадцатиперстной кишки, вызванную желчным камнем, выпавшим из желчного пузыря через свищ и застрявшим в резко суженной залуковичной части двенадцатиперстной кишки, стеноз которой был обусловлен хронической язвой.

Состояние больного было удовлетворительным, что позволило разобщить свищ, произвести холецистэктомию, удалить камень и выполнить поддиафрагмальную стволовую ваготомию. В качестве дренирующей операции произведена пилоропластика по Финнею с использованием при этом свищевого отверстия в двенадцатиперстной кишке, которое вошло в пилородуоденальное соустье. Больной поправился. Исследование желудочной секреции через 2 мес после операции показало наличие ахлоргидрии. Мы полагаем, что такая хирургическая тактика в подобных сложных случаях наиболее приемлема, так как сочетает радикальность хирургического вмешательства и умеренный операционный риск. Предложения некоторых хирургов в таких случаях производить резекцию желудка или гастро-еюностомию представляются менее выгодными.

Несомненно, что резекция желудка для больных с такой сложной патологией и часто отягощенным анамнезом является вмешательством опасным. Что же касается гастроеюноанастомоза, то в условиях стеноза двенадцатиперстной кишки на почве залуковичной язвы, протекающей всегда с очень активной желудочной секрецией, то он таит в себе опасность развития пептической язвы тощей кишки [244].

Всеми без исключения авторами подчеркивается высокая операционная летальность среди больных с желчнокаменной кишечной непроходимостью. Только лишь А. В. Вахидов и соавт. [37] из 53 больных с внутренними билиодигестивны-ми свищами, среди которых случаев кишечной непроходимости было немного, потерял 4 (7,5 %) больных. Среди больных с непроходимостью на почве желчных камней летальность достигает 26,2-54,6 % [28], составляя в среднем 19 %.

Такая высокая летальность бывает обусловлена запоздалой диагностикой вследствие смазанной интермиттирующей клинической картины кишечной непроходимости, пожилым возрастом больных, наличием тяжелой сопутствующей патологии и сложностью заболевания, сопровождающегося осложнениями в послеоперационном периоде.

A. Kypыгинa, Ю. Cтoйкo, C. Бaгнeнкo

Миновав пищевод и желудок, инородные тела чаще задерживаются в местах изгибов двенадцатиперстной кишки, особенно у ее перехода в тощую. Здесь останавливаются обычно длинные предметы (иглы, гвозди, карандаши). Если же инородное тело в двенадцатиперстной кишке не задержалось, то дальше оно продвигается, как правило, беспрепятственно до терминальных петель подвздошной кишки, где может остановиться на длительное время перед илеоцекальным клапаном (баугиниева заслонка). При употреблении в пищу дичи в червеобразном отростке иногда задерживается ружейная дробь.
В прямой кишке инородные тела застревают между продольными складками слизистой оболочки непосредственно над сфинктером.

Одновременно стремятся обнаружить свободный газ и жидкость в брюшной полости или забрюшинном пространстве.
При наличии в кишечнике инородного тела больной подлежит периодическому рентгенологическому контролю до тех пор, пока инородное тело не покинет пищеварительный тракт. Серьезные дифференциально-диагностические трудности при распознавании инородных тел кишечника, как правило, не возникают.

Безоары кишечника встречаются редко. Обычно они располагаются в верхних отделах тонкой кишки, проникая туда из желудка. Описаны отдельные случаи локализации безоа-ра в дистальных отделах кишечника, в частности три-хобезоар в сигмовидной кишке, суживавший ее просвет [Templeton, 1973]. Обусловленная безоарами рентгенологическая картина практически не отличается от наблюдаемой при неконтрастных инородных телах кишечника и копролитах.

Желчные камни. Проникают в двенадцатиперстную кишку из желчного пузыря обычно через широкий свищевой ход. Рентгенологически могут выявляться в любом отделе тонкой кишки. Обнаружение облегчается при наличии в их составе известковых солей. Причинная связь с печенью устанавливается по наличию билиодигестивного свища и газа в желчных путях. Крупные желчные камни могут обтурировать просвет кишки и нарушать ее проходимость.

Аскаридоз. В далеко зашедших случаях выявляются рентгенологические признаки сопутствующего энтерита. Аскаридоз может привести к серьезным осложнениям (непроходимость кишечника и желчных путей, абсцессы печени, перфорация кишки или желчного пузыря, перитонит и др.), рентгенологическое распознавание которых основывается на соответствующих симптомах.

Копролиты. Скопления каловых масс, иногда с образованием копролитов, наблюдаются чаще в дистальных отделах толстой кишки. Образуемые каловыми камнями дефекты наполнения обычно имеют неправильную округлую или овальную форму, различную величину, неровную шероховатую поверхность, на которой хорошо задерживается контрастное вещество. При пальпации и дозированной компрессии они обычно легко смещаются и во время повторного рентгенологического исследования могут не определяться. Иногда копролиты плотно прилежат к стенке, симулируя опухоль на широком основании. Достигая большой величины, они могут препятствовать продвижению содержимого кишки.

Складки слизистой оболочки в зоне скопления каловых масс остаются обычно нормальными. Иногда имеют место реактивные изменения или проявления колита. Полностью сохраняются эластичность и сократительная способность стенки кишки, что имеет решающее значение в дифференциальной диагностике со злокачественными опухолями. Небольших размеров копролиты похожи на крупные полипы. При дифференциальной диагностике копролитов и полипов на ножке исходят из того, что смещаемость полипа ограничена длиной ножки. Выявляется и ее изображение в виде узкого отходящего от полипа лентовидного просветления либо кольцевидной тени (симптом мишени). В пользу опухоли свидетельствует также стабильность рентгенологической картины, отмечаемая при повторных исследованиях.

Неправильная же форма копролита, неравномерная импрегнация его поверхности бариевой взвесью, а также изменчивость картины в процессе исследования позволяют уверенно исключить полип.

Содержание

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Джумабеков А.Т., Калымбетов Р.Б. , Калымбет А.Б., Абуов С.М., Жарменов С.М., Жораев Т.С., Артыкбаев А.Ж., Зейдулла А.Б.

Анализируется результаты лечения 5 больных с желчнокаменной тонко кишечной непроходимостью. Все больные женщины, в возрасте от 62 до 83 лет. Оперированы все 5 больных. Во всех случаях произведена энтеролитотомия с ушиванием раны двухрядными швами. 2 пациенток были оперированы с диагнозом острый холецистит, 2 мезентериальный тромбоз, 1 перитонит неясной этиологии, но лишь в 1 из этих наблюдений до операции возникло предположение об истинной природе заболевания. Рецидив желчнокаменной непроходимости отмечен у одной пациентки через 6 месяцев после операции. Обсуждаются вопросы энтеротомии и одномоментных операций на желчном пузыре и билиодигестивном свище .

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Джумабеков А.Т., Калымбетов Р.Б. , Калымбет А.Б., Абуов С.М., Жарменов С.М., Жораев Т.С., Артыкбаев А.Ж., Зейдулла А.Б.,

Acute gallstone small bowel obstuction.

We analyze theresults of treatment of5 patientswith gallstonesmall bowel obstruction. All patients werewo-menaged62 to83years.Operatedall 5patients.ln all cases,madeenterolitotomiyasuturingwoundsdouble rowstitching.2patientswere operated onwith a diagnosis ofacute cholecystitis,2 mesentericthrombosis,1peritonitisof unknown etiology, but only 1 ofthese observationsbefore surgeryspeculation about thetrue nature ofthe disease.Recurrence ofgallstoneileuswas observed inone patientat 6 monthsafter surgery.Discussesenterotomyandsimultaneous operation son the gall bladder andbiliodigestivefistula.

Текст научной работы на тему «Острая желчнокаменная тонко кишечная непроходимость.»

екая нервная система) [5]. Диагноз ставится на основании рекомендаций Американского общества ревматологов при наличии 4-х критериев и более из следующих: БА, эозинофи-лия крови >10%, периферическая моно- или полинейропатия, мигрирующие или транзи-торные лёгочные инфильтраты, патология околоносовых пазух и внесосудистая эозино-филия (скопление эозинофилов во внесосудистом пространстве) [6]. В целях ранней диагностики ЭГПА необходима настороженность при возникновении лёгочных инфильтратов у больных Б А с аллергическим ринитом или риносинусопатией в сочетании с гиперэози-нофилией периферической крови.

Jeong Y.J., Kim K.I., Seo I.J. etal. Eosinophilic lung diseases: a clinical, radiologic and pathologic overview. Radiographics 2007. 27(3): 617-637.

Чучалин А.Г. Гиперэозинофилия при заболеваниях органов дыхания // Тер. арх. 2003. 3: 5-15.

Парсонз П.Э. Секреты пульмонологии /Пер. с англ.; М.: МЕДпресс-информ, 2004,-

Вест С.Дж. Секреты ревматологии / пер. с англ. М.-СПб.: «Издательство БИНОМ» — «Невский Диалект», 1999. — 768 с.

ChurgJ., StraussL. Allergicgranulomatosis, allergicangiitis, andperiarteritisnodosa // AmJPathol. 1951; 27: 277-294.

MasiA.T., HunderG.G., LieJ.T. etal. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of Churg-Strauss syndrome (allergic granulomatosis angiitis). Arth. and Rheum. 1990. 33: 1094-1100.

Жуйел1 васкулиттыц i^a3ipri топтастыруы усынады. ЕмделушЫщ клиникальщ ^адагалауы эозинофиль-ным гранулематозбен полиангиит (Черджа-Стросса синдромы) осы ауруга шалдыгудыц диагнозыныц н^ой-ылымында кездесу диагностикальщ ¡зденютщ курделтктерЫ ^арастырылатын керпзу.

Тушнсездер: жуйел1 васкулит, эозинофильный гранулематозбен полиангиит (Черджа-Стросса синдромы), топтастыру, диагностика.

Modern classification of systemic vasculitis is presented. The clinical supervision of patient is examined with a eosinophilic granulomatosis with polyangiitis (syndrome of Churg-Strauss), showing complications of diagnostic search, that meet at raising of diagnosis of this disease.

Keywords: systemic vasculitis, eosinophilic granulomatosis with polyangiitis (syndrome of Churg-Strauss), classification, diagnostics.

ОСТРАЯ ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ ТОНКОКИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ

А. Т. Джумабеков, Р. Б. Калымбетов, А. Б. Калымбет, С. М. Абуов, С. М. Жарменов, Т. С. Жораев, А. Ж. Артыкбаев, А. Б. Зейдулла

Алматинский государственный институт усовершенствование врачей

Анализируется результаты лечения 5 больных с желчнокаменной тонкокишечной непроходимостью. Все больные женщины, в возрасте от 62 до 83 лет. Оперированы все 5 больных. Во всех случаях произведена энтеролитотомия с ушиванием раны двухрядными швами. 2 пациенток были оперированы с диагнозом острый холецистит, 2 — мезентериальный тромбоз, 1 перитонит неясной этиологии, но лишь в 1 из этих на-

блюдений до операции возникло предположение об истинной природе заболевания. Рецидив желчнокаменной непроходимости отмечен у одной пациентки через 6 месяцев после операции. Обсуждаются вопросы энтеротомии и одномоментных операций на желчном пузыре и билиодигестивном свище.

Ключевые слова: желчнокаменная кишечная непроходимость, билиодигестивный свищ.

Желчнокаменная острая кишечная обтурацнонная непроходимость относится к числу редких заболеваний — в 0,3 — 2,1% по отношению ко всем другим видам острой кишечной непроходимости, и наблюдается у 0,2 — 0,6% больных желчнокаменной болезнью [1, 2]. Следствием образования внутренних билиодигестивных свищей и миграции желчных камней в просвет тонкого кишечника является обтурацнонная кишечная непроходимость. Чаще внутренние свищи образуются между желчным пузырем и двенадцатиперстной кишкой. Длительное нахождение крупного конкремента в желчном пузыре приводит к образованию внутреннего билиодигестивного свища. Большой камень полностью заполняет полость, вследствие этого слизистая желчного пузыря, а затем и вся его нижняя стенка некротизируется. Из-за образовавшегося воспалительного и спаечного процесса в околопузырном пространстве, стенка двенадцатиперстной кишки припаивается к нижней стенке желчного пузыря. Механическое давление на стенку двенадцатиперстной кишки приводит к образованию пролежни, возникает внутренний пузырно-кишечный свищ, и конкремент мигрирует в двенадцатиперстную кишку и далее по тонкой кишке.

Билиарный илеус не характеризуется типичным клиническим течением и наличием специфичных признаков, что в большинстве наблюдений обуславливает позднюю диагностику и запоздалую операцию. Отсюда и малая осведомленность широкого круга практических врачей об этом страдании. В связи с этим важную роль отводят тщательно собранному анамнезу и современным методам рентгенологической и ультразвуковой диагностики [3, 4].

Материал и методы. С 2007 по 2014 гг на хирургической базе кафедры (ЦГКБ г Алматы) находились 5 пациенток с желчнокаменной непроходимостью. Это были женщины пожилого и старческого возраста, от 62 до 83 лет. Все они поступали в экстренном порядке: в сроке от 6 часов до 7 суток от начала заболевания. При поступлении и наблюдении из-за нечеткости клинических проявлений ставили следующие диагнозы: острый холецистит (2), острый панкреатит (1). Только 2 сразу был поставлен диагноз кишечный непроходимости.

При поступлении 2 больных сообщили о наличии у них камней в желчном пузыре, у 1 пациентки в анамнезе имелись указания на эпизоды болей в животе, напоминающие приступы желчных колик, у 2 больных в анамнезе отсутствовали какие-либо сведения о возможных заболеваниях желчевыделительной системы, и тонкокишечная непроходимость служила первым проявлением ЖКБ.

У 3 больных миграция камней по кишечнику сопровождалось временным улучшением состояния, прекращением болей в животе в течении 10-24-26 ч. Затем боли вновь рецидивировали, появлялись вздутие живота и рвота. Периоды мнимого благополучия характерны для кишечной непроходимости, вызванной желчными камнями, и особенно опасны в плане прогноза, так как притупляется бдительность врача, удлиняется период диагностики. Подобную цикличность течения связывают как с особенностями продвижения по тонкой кишке желчного камня, так и с проходящим спазмом кишечника. Финалом являлось полная обтурация просвета тонкой кишки конкременом, ставшая показанием к оперативному лечению.

Диагностика желчнокаменной тонкокишечной непроходимости сложна. Рентгенологическое исследование играет ведущую роль. Обычные рентгенологические симптомы (кишечные аркады, горизонтальные уровни жидкости) не являются специфичными для данной формы непроходимости. Они обнаружены на первичных и контрольных рентгенограммах брюшной полости у всех 5 пациенток, которым проводились рентгенологические исследования. Выявление на рентгенограммах признаков билиодигестивного свища (наличие газа в желчных протоках, тени конкремента вне зоны желчного пузыря, переход

контрастной массы из двенадцатиперстной кишки в желчный пузырь и желчные протоки) дает возможность судить об истенной природе заболевания. Типичный симптом внутренних желчных свищей — аэрохолия — рентгенографическим методом выявлен только у 1 больной.

Более информативно УЗИ брюшной полости, которое было выполнено всем больным. Этот метод позволил выявить камни в желчном пузыре у 4 больных, газ в пузыре и протоках — у 1, гастростаз — у 3, пневматоз тонкой кишки — у 3, маятникообразную перистальтику — у 3, свободную жидкость в брюшной полости — у 3 обследованных.

При УЗИ у 1 пациентки в просвете тонкого кишечника отмечена стойкая акустическая тень, не меняющая свои размеры и форму в разных проекциях полипозиционного сканирования. Это позволило предположить наличие камня в проекции тонкой кишки и определить уровень непроходимости.

На основании полученных данных можно утверждать, что динамическое УЗИ брюшной полости является высокоинформативным и скрининговым методом диагностики и определяющим в решении вопроса о целесообразности оперативного лечения при неясной клинической картине.

Результаты. Предположение о наличии желчнокаменной тонкокишечной непроходимости возникло в 1 наблюдении с диагнозом «острая кишечная непроходимость», в других случаях были взяты с диагнозом «острый холецистит» — у 2 больных, «мезентери-альный тромбоз» — 1, «перитонит неясной этиологии» — 1.

Операции производились под эндотрахеальным интубационным наркозом, использовали срединный лапаротомный доступ. У всех больных во время операции обнаружен холецистодуоденальный свищ, обтурирующий камень располагался на разных уровнях тонкой к4ишки, на расстоянии 1 — 1,5 м от связки Трейца. Чаще всего камень останавливается. Желчные камни достигали 5 — 7 см в длину, 3 — 5 см в диаметре. В подпеченочном пространстве у всех больных отмечался выраженный спаечный процесс либо плотный инфильтрат.

Основной задачей оперативного вмешательства при желчнокаменной тонкокишечной непроходимости является её устранение. Это достигается энтеролитотомией. Во всех наблюдениях производилась энтеротомия над неподвижном камне с последующим ушиванием отверстия двухрядным узловым швом с викрилом №3 в поперечном направлении, в 2 случаях выполнялась назогастроинтестинальная интубация зондом, в 3 случаях — содержимое тонкого кишечника сцеживалась в дистальном направлении в слепую кишку, и дренирование брюшной полости.

Одновременные вмешательства на желчных протоках при обтурационной кишечной непроходимости желчным камнем считаем отягощающими состояние больного, их ни разу не выполняли. Свою позицию мы обосновываем преклонным возрастом больных, нередко отягощенных серьезными сопутствующими заболеваниями, тяжестью их состояния из-за поздней госпитализации и задержки со сроками оперативных вмешательств, технической сложностью сочетанных операций при наличии плотного инфильтрата или выраженных рубцовых сращений, отсутствием диагностической информации о характере свища и его отношении с соседними анатомическими структурами. Однако, разобщение би-лиодигестивного свища оправдано в ситуациях, когда имеется опасность развития рецидивов желчнокаменной кишечной непроходимости.

Приводим наблюдение, анализируя которое можно предположить . что недооценка состояния в зоне билиодигестивного свища должным образом — в отдаленном послеоперационном периоде привела к рецидиву желчнокаменной кишечной непроходимости.

Больная К.. 82 лет, экстренно была госпитализирована 16.11.2013, через 23 часа от начала заболевания: острый холецистит. УЗИ: желчный пузырь с камнями. ФЭГДС: луковица двенадцатиперстной кишки спазмирована, деформирована. Обзорная рентгенография брюшной полости : пневматоз кишечника. Состояние больной средней тяжести. Жи-

вот умеренно вздут, при пальпации болезнен в правом подреберье. Начата спазмолитическая , инфузионная терапия. Состояние больной временно улучшилось.

17.11.2013 появились боли в околопупочной области, рвота. На обзорной рентгенографии брюшной полости с изучением пассажа бария — задержка бария, единичные «чаши Клойбера».

18.11.2013 — операция. Произведена срединная лапаротомия. В подпеченочном пространстве плотный инфильтрат, в котором находится желчный пузырь, большой сальник, желудок, двенадцатиперстная кишка, поперечный отдел толстого кишечника. На расстоянии 1,5 м от связки Трейца в тонком кишечнике обнаружен конкремент размером 5×4 см. выше кишка растянута, ниже спавшаяся. Интраоперационный диагноз: желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит, холецистодуоденальный свищ, острая обтурационная тонкокишечная непроходимость желчным камнем.

Выполнена продольная энтеролитотомия над неподвижным камнем с ушиванием отверстия двухрядным швом в поперечном направлении и назогастроинтестинальная интубация зондом, дренирование брюшной полости. Послеоперационный период — без осложнений, выписана домой.

Через 6 месяцев повторное поступление с аналогичной клинической картиной. На УЗИ — конкременты в желчном пузыре, желчный пузырь спавшийся. На обзорной рентгенографии брюшной полости — множественные «чаши Клойбера». Заподозрена желчнокаменная тонкокишечная непроходимость. После предварительной предоперационной подготовки — верхнесрединная лапаротомия. В брюшной полости имелись плоскостные спайки, которые рассечены. В тонкой кишке на расстоянии 130 см от связки Трейца выявлен желчный камень размером 3,0×5,0 см, обтурирующий ее просвет. Выше препятствия просвет тощей кишки значительно расширен, содержит жидкость и газ, ниже — спавшийся. В подпеченочном пространстве имелся выраженный спаечный процесс и пальпировался конкремент желчного пузыря 4,0×3,0 см.

Произведена энтеролитотомия, содержимое тонкого кишечника сцежена в дис-тальном направлении.

Из-за опасности развития рецидива желчнокаменной тонкокишечной непроходимости решено разобщить билиодигестивный свищ. Во время операции — разведение спаек в подпеченочном пространстве, выполнены холецистэктомия, ушивание стенки двенадцатиперстной кишки двухрядным швом. Наступило выздоровление.

У остальных 4 оперированных больных по поводу желчнокаменной тонкокишечной непроходимости холецистэктомии не производилась, в отдаленном послеоперационном периоде повторных обращений не было.

Повторные наблюдения желчнокаменной тонкокишечной непроходимости относятся к казуистике. В экстренных ситуациях объем операции должен быть минимальным -энтеролитотомия. Выполнение одномоментной сочетанной операции представляет большой риск для жизни больных пожилого и старческого возраста, находящихся в тяжелом состоянии. Однако радикальная операция при желчнокаменной тонкокишечной непроходимости допустима, если она производится высококвалифицированным хирургом, владеющим техникой операции на желчных путях, при условии своевременной диагностики заболевания, удовлетворительного состояния больного, должной предоперационной подготовки, адекватного анестезиологического обеспечения, при умении оперирующего хирурга правильно оценить анатомическую ситуацию в гепатобилиарной зоне.

Таким образом, особенности желчнокаменной непроходимости заключаются в ее волнообразном течении, медленном прогрессировании с периодами мнимого благополучия. Диагноз желчнокаменной непроходимости ставится на основании данных анамнеза о наличии желчнокаменной болезни, динамического клинического наблюдения, рентгено-контрастного исследования брюшной полости и особенно на результатах динамического УЗИ.

Операцией выбора при желчнокаменной непроходимости является энтеролитото-мия. Одномоментная ликвидация кишечной непроходимости и разобщение свища выполняются по строгим показаниям.

1. Добровольский С.Р., Иванов М.П., Нагай И.В. Желчнокаменная обтурационная кишечная непроходимость // Хирургия, 2004; 3:51-55

2. Субботин В.М., Бусырев Ю.Б., Давидов М.И. радикальная операция при желчнокаменной кишечной непроходимости // Анн. хир., 2000; 4:31-33

3. Кургузов О.П. желчнокаменная тонкокишечная непроходимость // Хирургия, 2007; 6:13-19

4. Дибиров М.Д., Федоров В.П., Мартиросян Н.К. // Хирургия, 2007; 5:17-21.

©ттастарынан болган ащы ¡шек ©пмаздИмен нау^астанган 5 жагдай сарапталады. Барльщ нау^астар 62 мен 83 жас аралыгындагы эйелдер. Барлыгына ота ¡стелЫген. Барльщ жагдайда энтеролитотомия жаса-лынды, ¡шектеп жарага ею ^атарлы Tiric салынды. 2 жагдайда жедел холецистит, 1 — мезентериалдьщ тромбоз, 1 — этиологиясы белпаз перитонит диагноздарымен операцияга алынды, тек 1 жагдайда гана ет тасты ащы ¡шек ет1маздп диагнозы операция алдында дурыс ^ойылды. 0т тасты ащы ¡шек eTiMcbfliri 6 айдан кейш 6ip нау^аста ^айталанды. Энтеролитотомия жэне 6ip мезетте ет ^алтасы мен билиодигестивт1 жыланкезге ота жасау тал^ыланады.

TyiiiHfli сездер: ет тасты ащы ¡шек ет1маздп, билиодигестивт1 жыланкез.

We analyze theresults of treatment of5 patientswith gallstonesmall bowel obstruction. All patients werewo-menaged62 to83years.Operatedall 5patients.ln all cases,madeenterolitotomiyasuturingwoundsdouble rowstitch-ing.2patientswere operated onwith a diagnosis ofacute cholecystitis,2 -mesentericthrombosis,1peritonitisof unknown etiology, but only 1 ofthese observationsbefore surgeryspeculation about thetrue nature ofthe disease.Recurrence ofgallstoneileuswas observed inone patientat 6 monthsafter surgery.Discussesenterotomyandsimultaneous opera-tionsonthe gall bladder andbiliodigestivefistula.

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РАЗВИТИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ И ЛЕТАЛЬНОГО ИСХОДА ПРИ ОСТРОМ ДЕСТРУКТИВНОМ

А. Т. Джумабеков, С. М. Абуов, С. М. Жарменов, Р. Б. Калымбетов, Т. С. Жораев,

А. Ж. Артыкбаев, А. Б. Зейдулла

Алматинский государственный институт усовершенствования врачей

В статье представлены способы прогнозирования риска развития осложнений и вероятности летального исхода при остром деструктивном панкреатите, обладающие высокой эффективностью, что позволяют дифференцированно подойти к хирургической тактике лечения этих больных.

Ключевые слова: острый панкреатит, острый деструктивный панкреатит, прогнозирование развития осложнений и летальности, система оценки тяжести.

В последние годы острый панкреатит (ОП) выдвинулся на одно из первых мест среди основных нозологических форм острого живота. Важными факторами развития некротического панкреатита, также летальности, служит поздняя или ошибочная диагно-

Каловые камни в кишечнике называют феколитами (копролитами), часто образования встречаются в качестве попутчиков аппендицита (впрочем, взаимосвязь упорно оспаривается исследователями). Малахов описывает процесс генезиса образований следующим образом. Кишка наполняется экскрементами, потом начинается реабсорбция воды. В результате на стенках остаётся налёт. Соединяясь с солями кальция, взвесь образует прочные отложения. Сильно увеличивают риск образования дивертикулы – своеобразные мешочки на стенках слизистой. При вскрытии трупов каловые камни находят регулярно.

Некий немецкий хирург обнаружил предмет сегодняшней беседы в 240 случаях из 280. Весьма показательно — 85% случаев! В Лондоне после обнаружения 10 кг конкремента камень заспиртовали, как напоминание потомкам.

Определение

Копролиты, каловый камень – конкременты, образованные экскрементами. Возникают из-за патологий ЖКТ и толстой кишки. Формирование происходит постепенно в просвете либо на стенках. Образуются плотные, обезвоженные и кальцинированные экскременты. Отложения частично либо полностью закрывают проход.

Крупный копролит – редкость, лишь несколько десятков случаев за историю обнаружено конкрементов размером от 2 кг. При посмертном вскрытии каловые камни обнаруживаются часто.

Подобная напасть чаще встречается в промышленно развитых странах, где фигурирует рафинированная пища. Отсутствие клетчатки, включение в пищу жиров непонятного происхождения способствуют подобным отложениям. Считается, что камень встречается ненамного чаще у женщин и стариков. При возникновении подобных подозрений обращайтесь к проктологу.

Периодически каловые конкременты выходят вместе с испражнениями, чаще оставаясь незатронутыми движением химуса. Ситуация усугубляется, ведь стенки толстой кишки высасывают воду из каловых масс, конкремент действительно напоминает камень.

Процесс образования каловых камней

Медики связывают риск образования каловых камней со специфическими состояниями:

  1. Психиатрические расстройства.
  2. Болезни Шагаса и Гиршпрунга.
  3. Запор.
  4. Дивертикулы толстой кишки.
  5. Воспаления.
  6. Рак.

В первом случае часто наблюдается ярко выраженное снижение моторики ЖКТ, объясняя указанное состояние, мало отличаясь от запора. Рак отдельные исследователи считают следствием дисбактериоза, провоцируемого развитием каловых камней, болезнь выступает следствием, а не причиной. Болезнь Шагаса вызывается триатомовыми клопами, болезнь Гиршпрунга – врождённое заболевание.

Каловый камень формируется в особых условиях. К примеру, рубцы на стенках кишки либо нарушение иннервации, приводящее к отсутствию перистальтики (атония либо гипотония). Перфорация каловыми камнями толстой кишки чаще наблюдается у лиц старше 60 лет. Центром формирования конкремента становятся:

  1. Косточка от фруктов.
  2. Желчный камень.
  3. Дробь (при ранении).

Кал облепляет ядро, немедленно пропитывается солями кальция, затвердевает. В процессе активно участвуют (при наличии) лекарственные препараты: висмут, соединения кальция (мел, глюконат, известняк, сода) и магния, салол. Созданный камень называют энтеролитом, если образование рассыпается при надавливании пальцами, прибавляется эпитет «ложный».

В худших случаях развиваются пролежни, доходит до перитонита.

Боли пульсирующие, сопровождаются запором, перистальтика весьма ощутимая, длительная и непродуктивная. Отделы толстой кишки раздуты, напоминают сосиски.

Вмешательство носит консервативный характер. Применяют масляные и сифонные клизмы. Опасно пытаться удалить камень механически, острыми краями образование способно повредить стенки кишечника. Хирургически камень удаляется через разрез брюшины.

Обтурационная непроходимость тонкой кишки

Патологию относят к классу обтурационной непроходимости кишечника. В литературе описаны случаи, когда крупный камень желчного пузыря (свыше 3 см) вызывает пролежень днища, в результате конкремент проваливается в толстую кишку. За счёт вторичного спазма гладких мышц происходит сдавливание стенок. Камень плотно закупоривает проход, немедленно возникает запор, чаще на уровне терминального отрезка. Вариант составляет 2% от общей клинической картины и затрагивает заключительный отдел тонкого кишечника.

Дифференциальная диагностика возможна уже на этапе симптоматических проявлений.

Симптомы: явление возникает внезапно, сопровождается резкими пульсирующими болями. Развивается рвота. Рентген показывает вздутие тонкого кишечника, газы достигают даже желчной протоки. Лечение заключается в хирургическом удалении конкремента и холецистэктомии.

Сифонная клизма

Подобный род клизмы предполагает использование большого количества жидкости в сравнительно быстром темпе для экстренного промывания толстой кишки по показаниям:

  • Неэффективность стандартной клизмы.
  • Кишечная непроходимость.
  • Экстренное удаление токсинов.

Техника проведения

Вода вливается по 1 – 2 литра, понадобится ковш соответствующих размеров. Стеклянная кружка требуется не меньшего объёма. Больной принимает нужную позу (к примеру, на правом боку с поджатыми коленями), врач вводит смазанный вазелином наконечник на достаточную глубину. В литературе приводится значение 30-40 см, требуется учитывать анатомические особенности человека по очевидным причинам.

Исключая попадание внутрь воздуха, в толстую кишку закачивается объем ковша. Потом кружка опускается, содержимое требуется вылить в сборную ёмкость. Процедура повторяется 10-12 раз. Количество повторов следует выдержать, даже при чистоте промывных вод. В большей части процедура позволяет устранить запор.

Противопоказания

Описан ряд ограничений:

  1. Выделение крови из прямой кишки.
  2. Рак.
  3. Послеоперационный режим.
  4. Выпадение прямой кишки.
  5. Воспаления и язвы.
  6. Трещины.

Масляная клизма

Если симптомы запора не исчезли, продолжаем лечение. Понадобится шприц Жане прописанной ёмкости. Пищевое масло берут объёмом 50 — 100 мл. В позе эмбриона больному закачивают внутрь субстрат, просят четверть часа не двигаться. Потом следует полежать 8-10 часов. После исчезновения симптомов появляется стул.

Когда болеют дети, дозировка резко снижается.

Профилактика

Профилактика заключается в формировании правильного питания с заданным количеством клетчатки, вещество превосходно налаживает перистальтику. Пейте желчегонные травы, к примеру, сенну (александрийский лист). Это гарантированно наладит процесс. Подобный подход более гуманен, нежели лечение, продемонстрированное выше.

Вконтакте

Facebook

Twitter

Одноклассники



Источник: tvojkishechnik.ru


Добавить комментарий