Хроническая болезнь почек 3а стадия

Хроническая болезнь почек 3а стадия

Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования

Кардиоаритмологический центр ИГМАПО

Департамент здравоохранения и социальной помощи населению администрации г. Иркутска

Хроническая болезнь почек

Рекомендации по диагностике и лечению

Иркутск

28.10.2011

УДК: 616.61-008.6 ББК 54.1

Хроническая болезнь почек. Рекомендации по диагностике и лечению. Под ред. Ф.И.Белялова. Иркутск, 2011. 27 с.

Рекомендации посвящены диагностике и лечению хронической болезни почек, которая не только может привести к развитию терминальной почечной недостаточности, но и является значимым фактором риска сердечно– сосудистых заболеваний. Рекомендации предназначены для практических врачей.

УДК: 616.61-008.6 ББК 54.1

©Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования, 2009– 2011.

©Департамент здравоохранения и социальной помощи населению

администрации г. Иркутска, 2009–2011.

Члены экспертной группы

Андриевская Татьяна Григорьевна, доцент кафедры факультетской терапии Иркутского государственного медицинского университета.

Бардымова Татьяна Прокопьевна, зав. кафедрой эндокринологии ИГИУВа, главный эндокринолог Департамента здравоохранения и социальной помощи населению администрации г. Иркутска.

Белов Вячеслав Владимирович, зав. кафедрой внутренних болезней и ВПТ Челябинской государственной медицинской академии, Челябинск.

Белялов Фарид Исмагильевич, руководитель Кардиоаритмологического центра, профессор кафедры гериатрии и геронтологии Иркутского государственного института усовершенствования врачей, председатель экспертной группы.

Винкова Наталья Николаевна, зав. городским отделением диализа, главный нефролог Департамента здравоохранения и социальной помощи населению администрации Иркутска, МСЧ ИАПО г. Иркутска.

Кузнецова Надежда Мироновна, зам. главного врача по лечебной работе МСЧ «Аэропорт Иркутск».

Куклин Сергей Германович, профессор кафедры терапии и кардиологии Иркутского государственного института усовершенствования врачей.

Самарин Анатолий Сергеевич, зав. терапевтическим отделением МСЧ ИАПО г. Иркутска.

Погодаева Светлана Валерьевна, начальник отдела организации и планирования медицинской деятельности Департамента здравоохранения и социальной помощи населению администрации Иркутска.

Щербакова Александра Витальевна, ассистент кафедры факультетской терапии Иркутского государственного медицинского университета.

3

Содержание

 

Организация нефрологической помощи в Иркутске

…………………………………….. 6

Эпидемиология…………………………………………………………………………………………….

6

Определение и критерии………………………………………………………………………………

7

Этиология…………………………………………………………………………………………………..

7

Патогенез……………………………………………………………………………………………………

8

Классификация ……………………………………………………………………………………………

8

Формулировка диагноза……………………………………………………………………………….

9

Маркеры повреждения почек……………………………………………………………………..

11

Оценка функции почек……………………………………………………………………………….

13

Скорость клубочковой фильтрации………………………………………………………………………………………..

13

Креатинин плазмы крови……………………………………………………………………………………………………….

14

Цистатин С…………………………………………………………………………………………………………………………….

14

Лечение……………………………………………………………………………………………………..

15

Замедление прогрессирования ПН…………………………………………………………………………………………

15

Синдромальное лечение……………………………………………………………………………………………………….

16

Лечение экстракорпоральное………………………………………………………………………………………………..

19

Тактика ведения………………………………………………………………………………………..

20

Приложение………………………………………………………………………………………………

23

Литература………………………………………………………………………………………………

26

Сокращения

АГ – артериальная гипертония АД – артериальное давление

БРА – блокаторы рецепторов ангиотензина II

ИАПФ – ингибиторы ангиотензин–превращающего фермента СКФ – скорость клубочковой фильтрации ПН – почечная недостаточность ХБП – хроническая болезнь почек

Введение

Во всем мире наблюдается увеличение числа пациентов с хронической почечной патологией в связи с нарастанием заболеваемости сахарным диабетом, артериальной гипертензией и постарением населения. Неуклонно растет число пациентов, требующих заместительной почечной терапии.

В связи с разработкой многочисленных критериев оценки функции почек возникла необходимость унификации подходов к диагностике, а также лечению и профилактике хронической почечной недостаточности. В настоящее время общее признание получила концепция хронической болезни почек (ХБП), предложенная американскими нефрологами (K/DOQI, 2002).

Ежегодно проводятся многочисленные научные исследования, выпускаются рекомендации международных экспертных групп. В то же время, нет крайне нужных практикующим врачам, российских рекомендаций по хроническим заболеваниям почек. Специфические условия муниципального здравоохранения, большое число объемных рекомендаций, нередко противоречащих друг другу, отсутствие своевременных переводов важнейших документов делают целесообразным создание местных рекомендаций, которые помогут иркутским врачам активно реализовать концепцию хронической болезни почек в повседневной практике.

Настоящий документ отражает согласованную позицию ведущих специалистов г. Иркутска, основанную на доказательной медицине и международных рекомендациях. В процессе подготовки текст был открыт для обсуждения и поступившие предложения учтены в окончательной версии рекомендаций.

Муниципальные рекомендации публикуются в печатном и электронном виде (сайт http://therapy.irkutsk.ru/recom.htm) для свободного распространения.

Для совершенствования рекомендаций важны замечания и предложения, которые можно направлять в экспертную группу по email: fbelyalov@yandex.ru. Планируется обновлять рекомендации ежегодно, а существенные дополнения в электронную версию будут вноситься чаще.

Председатель экспертной группы, профессор Фарид Исмагильевич Белялов

Организация нефрологической помощи в Иркутске

Пациенты с заболеваниями почек выявляются и лечатся в муниципальных поликлиниках и стационарах врачами терапевтических специальностей (терапевты, кардиологи, эндокринологи).

Специализированная нефрологическая помощь для взрослых осуществляется в отделении диализа МСЧ ИАПО, городской больнице №8, а также в нефрологическом отделении и отделении хронического гемодиализа Областной клинической больницы.

Нефрологи в МСЧ ИАПО ведут регистр городских пациентов с ХБП и осуществляют консультации иркутян ежедневно с 10 до 12 ч, кроме выходных

(тел. 329704).

Эпидемиология

По данным крупных популяционных регистров (NHANES III, Okinawa Study), распространенность ХБП составляет не менее 10%, достигая более 20% у отдельных категорий лиц (пожилые, диабет 2 типа).

Расчетные данные показывают, что в Иркутске должно быть около 97000 пациентов с ХБП, в том числе с 1 стадией – 33000, 2 и 3 стадией – по 31000, 4 и 5 стадией – по 1200 человек (NHANES, 1999–2004). По данным главного нефролога г. Иркутска в 2010 году было зарегистрировано пациентов с ХБП 1– 2 стадии, 3, 4 и 5 стадиями соответственно 360, 635, 307 и 151 человек (Винкова Н.Н., 2010).

 

 

 

 

 

Таблица 1

 

Число пациентов городского отделения гемодиализа

 

 

 

 

Всего

 

 

Год

 

Пациентов

Пациентов

Число

 

с острой ПН

с ХБП

пациентов

гемодиализов

 

 

 

 

2005

 

23

20

43

1733

 

2006

 

12

36

46

3020

 

2007

 

3

61

64

5261

 

2008

 

7

62

69

7218

 

2009

 

11

75

86

8326

 

2010

 

7

89

96

10235

 

Оценить истинное число пациентов с ХБП трудно, т.к. обычно для статистического учета кодируют основное заболевание, например, сахарный диабет или хронический гломерулонефрит. В 2010 году, согласно статистической отчетной форме №12 по рубрикам N17–19, зарегистрировано 756 пациента с ПН.

В городском отделении диализа МСЧ ИАПО, имеющем 12 диализных мест, в 2010 году заместительную терапию получили 96 пациентов, в том числе 7 с острой ПН и 89 с терминальной хронической ПН (таблица 1). Последние включали хронический гломерулонефрит (37%), диабетическую нефропатию (22%), гипертонический нефроангиосклероз (12%), тубулоинтерстициальные болезни почек (11%), поликистоз (9%).

Определение и критерии

Хроническая болезнь почек определяется как повреждение почек или снижение функции почек в течение трех месяцев или более независимо от диагноза. Современные критерии ХБП приведены в таблице 2.

Таблица 2

Критерии ХБП (K/DOQI, 2006)

1.Повреждение почек 3 месяцев, определяемое как структурные или функциональные нарушения почек с наличием или без снижения СКФ, которое проявляется одним из признаков:

изменения мочи или визуальных тестов, морфологические нарушения.

или

2.СКФ <60 мл/мин/1,73 м² в течение ≥3 месяцев с наличием или без признаков повреждения почек.

Этиология

Выделяют факторы риска развития ХБП, которые делят на предрасполагающие, инициирующие повреждение почек и влияющие на скорость прогрессирования (таблица 3).

Таблица 3

Основные факторы риска ХБП (K/DOQI, 2002, 2006)

Факторы

Примеры

Предрасполагающие

Пожилой возраст.

 

Семейный анамнез.

Инициирующие

Диабет.

 

Артериальная гипертензия.

 

Иммунные заболевания.

 

Системные инфекции.

 

Инфекции мочевыводящих путей.

 

Мочевые камни.

 

Обструкция нижних мочевыводящих путей.

 

Токсичные лекарства.

Прогрессирования

Артериальная гипертензия.

 

Гипергликемия.

 

Дислипидемия.

 

Курение.

 

Выраженная протеинурия.

Заболевания, приводящие к ХБП

Заболевания клубочков (хронический гломерулонефрит), канальцев и интерстиция (хронический тублоинтерстициальный нефрит, в том числе пиелонефрит).

Диффузные болезни соединительной ткани (системная красная волчанка, системная склеродермия, узелковый полиартериит, гранулематоз Вегенера, геморрагический васкулит).

Болезни обмена веществ (сахарный диабет, амилоидоз, подагра, гипероксалатурия).

Врожденные заболевания почек (поликистоз, гипоплазия почек, синдром Фанкони).

Первичные поражения сосудов: АГ, стеноз почечных артерий.

Обструктивные нефропатии: мочекаменная болезнь, опухоли мочеполовой системы.

Лекарственные поражения почек (ненаркотические анальгетики, нестероидные противовоспалительные и другие препараты).

Токсические нефропатии (свинцовая, кадмиевая, кремниевая, алкогольная).

Патогенез

Большинство хронических заболеваний почек имеют единый механизм прогрессирования. В результате гибели части нефронов, обусловленной основным заболеванием (гломерулонефрит, сахарный диабет, сосудистый гломерулосклероз и пр.), в оставшихся непораженными нефронах развиваются компенсаторные структурные и функциональные изменения. Эти изменения представлены внутриклубочковой гипертензией, гиперфильтрацией, гипертрофией нефронов в результате активации внутрипочечной (тканевой) ренин– ангиотензиновой системы.

На ранних этапах формирования почечной недостаточности отмечается снижение функционального резерва почки , в частности, уменьшение способности к росту СКФ в ответ на белковую нагрузку. На этом этапе течение почечной дисфункции бессимптомно. Дальнейшая потеря функционирующих нефронов (до 30% от нормы) приводит к более выраженным нарушениям функции почек – повышению концентрации азотистых метаболитов (мочевины, креатинина), нарушению баланса электролитов, анемии и т.д.

Классификация

У пациентов с наличием заболеваний, вызывающих повреждение почек, или признаками повреждения почек оценивают СКФ и соответствующую стадию ХБП (таблица 4).

Показатель СКФ на уровне 90 мл/мин/1,73 м2 принят как нижняя граница нормы. Состояния со СКФ в диапазоне от 60 до 89 мл/мин/1,73 м2 при отсутствии признаков повреждения почек классифицируют как «снижение СКФ», которое целесообразно отразить в диагнозе. Легкое снижение СКФ у пожилых лиц без инициирующих факторов риска ХБП расценивается как возрастная норма.

Когда в течение 3 и более месяцев СКФ не достигает 60 мл/мин/1,73 м2 независимо от того, имеются ли при этом другие признаки нефропатии, следует диагностировать ХБП соответствующей стадии.

 

 

 

Таблица 4

 

Классификация хронической болезни почек (K/DOQI, 2006)

 

 

 

 

 

Стадия

Характеристика

СКФ

Рекомендуемые мероприятия

 

мл/мин/1,73 м²

 

 

Повреждение почек

 

Лечение основного заболевания,

 

 

 

замедление темпов СКФ, сниже-

 

1

с нормальной или

≥ 90

 

ние риска сердечно–сосудистых

 

 

СКФ

 

 

 

 

заболеваний.

 

 

 

 

 

2

Повреждение почек

60 – 89

+ оценка скорости прогрессиро-

 

с легким СКФ

вания.

 

3

Умеренное СКФ

30 – 59

+ выявление и лечение осложне-

 

ний.

 

4

Выраженное СКФ

15 – 29

+ подготовка к заместительной

 

терапии.

 

5

Почечная

<15

Почечная заместительная тера-

 

недостаточность

пия.

 

Формулировка диагноза

Концепция ХБП расширяет понятие «хроническая почечная недостаточность» за счет оценки начальных стадий заболеваний почек, что позволяет начать превентивные мероприятия раньше, замедлить прогрессирование ПН и снизить нарастающую частоту терминальной ПН.

Поскольку нынешняя Международная классификация болезней (МКБ) была рекомендована для использования в 1994 году, то соответственно в официальном русском переводе классификации нет рубрики ХБП. Однако в октябре 2007 года Всемирная организация здравоохранения существенно уточнила рубрику N18 (таблица 5).

Вцелях сохранения общепринятой структуры диагноза рекомендуется диагноз ХБП указывать после основного заболевания. Кодировка болезни устанавливается в соответствии с МКБ по основному заболеванию, а при невозможности выявления последнего – рубриками N18.1–9 .

Вслучае проведения диализа или трансплантированной почки рекомендуют делать соответствующие отметки в диагнозе, например, «стадия 5D» или «стадия 3T» соответственно.

Примеры некоторых распространенных клинических диагнозов, основанные на российских рекомендациях и согласованные ведущими специалистами и практикующими врачами, приведены в таблице 6.

Таблица 5

 

Уточненная кодировка рубрики N18 в МКБ (WHO, 2007)

 

 

Код

Описание

 

Хроническая болезнь почек

 

Включено: хроническая уремия, диффузный склерозирующий гло-

N18

мерулонефрит.

Исключено: хроническая почечная недостаточность с гипертензией

 

(I12.0).

 

Используйте дополнительный код, если необходимо, для иденти-

 

фикации основного заболевания или гипертензии.

 

 

N18.1

Хроническая болезнь почек, стадия 1

Повреждение почек с нормальной или повышенной СКФ

 

(>90 мл/мин/1,73 м2).

N18.2

Хроническая болезнь почек, стадия 2

Повреждение почек с легким снижением СКФ

 

(60–89 мл/мин/1,73 м2)

N18.3

Хроническая болезнь почек, стадия 3

Повреждение почек с умеренным снижением СКФ

 

(30–59 мл/мин/1,73 м2).

N18.4

Хроническая болезнь почек, стадия 4

Болезнь почек с выраженным снижением СКФ

 

(15–29 мл/мин/1,73 м2).

 

Хроническая болезнь почек, стадия 5

N18.5

Почечная недостаточность (<15 мл/мин/1,73 м2 или диализ).

Включено: хроническая уремия, терминальная стадия болезни по-

 

чек.

 

 

 

Хроническая болезнь почек, неуточненная

N18.9

Включено: почечная недостаточность неуточненная, уремия не-

уточненная.

 

Исключено: почечная недостаточность с гипертензией (I12.0).

 

 

Напомним, что при отсутствии признаков повреждения почек и СКФ 60– 89 мл/мин/1,73 м2 стадия ХБП не устанавливается, а в диагнозе отмечается «снижение СКФ». У пожилых лиц (>65 лет) показатели СКФ в пределах 60–89 мл/мин/1,73 м2 расцениваются как вариант нормы. Пациентам на диализе устанавливают 5 стадию ХБП.



Источник: studfile.net


Добавить комментарий