Гепатоз беременных что это такое

Гепатоз беременных что это такое

Острый жировой гепатоз беременных (синдром Шихана, острая жировая дистрофия печени) (atrophia heratis blava acuta) это очень редкая форма гестоза, при которой происходит жировое перерождение и атрофия печени и характеризуется агрессивным течением и высокой летальностью. Первое упоминание об острой жировой дистрофии печени у женщины, умершей в послеродовом периоде, относится к 1857 г. ОЖГБ как нозологическая форма был впервые описан в 1940 г. H. L. Sheehan , который назвал это заболевание острой желтой акушерской атрофией печени и дал его подробное описание. Летальность при ОЖГБ, согласно первым сообщениям, составляла 90-100%. Своевременная диагностика названного заболевания и правильно выбранная тактика лечения (безотлагательное родоразрешение) позволяют значительно снизить показатели материнской летальности. Однако даже при этих обстоятельствах она остается очень высокой и составляет, по данным разных исследователей, от 8 до 33% (в среднем 25%) . Очень высокой остается и перинатальная смертность (76,9 %) [10]. ОЖГБ относится к редко встречающейся патологии, он встречается в 0,0075% беременностей. Следует подчеркнуть, что появление желтухи и диспептического синдрома нередко становится основанием для госпитализации этих пациенток в инфекционный стационар с подозрением на вирусный гепатит. Таким образом, часть беременных женщин с ОЖГБ в первую очередь попадают в поле зрения инфекционистов.

Этиология и патогенез ОЖГБ до настоящего времени недостаточно изучены. Согласно современным представлениям, ОЖГБ относят к митохондриальным цитопатиям, при которых жировое перерождение печени является признаком системной патологии митохондрий, поражающей также почки, мышцы, нервную систему, поджелудочную железу, сердце. В митохондриях происходят все реакции преобразования и накопления энергии, кроме расщепления углеводов. Реакции окислительного фосфорилирования сопровождаются расщеплением жирных кислот и синтезом АТФ. Этот процесс требует участия специфических ферментов (3-гидроксиацил-КоА-дегидрогеназы жирных кислот). Вероятно, что недостаточность указанных ферментов, обусловленная генетически, лежит в основе развития ОЖГБ. Были проведены исследования среди женщин с ОЖГБ, их мужей и новорожденных,показавшие, что развитие данного осложнения в течение беременности может быть связано со встречающейся у этой категории женщин гетерозиготностью по генному дефекту, вызванному появлением мутантного гена, ответственного за возникновение 3-гидроксиацил-КоА-дегидрогеназной недостаточности [1].

Кроме того были проведены исследования состояния иммунного статуса при ОЖГБ, которые выявили, что по мере прогрессирования тяжести гепатоза отмечены выраженные проявления иммуносупрессии: снижение числа цитотоксических Т-лимфоцитов, повышение количества В-клеток и натуральных киллеров, снижение уровня IgG, гиперглобулинемия IgM. ОЖГБ сопровождается циркуляцией в крови провоспалительных цитокинов. Это свидетельствует о важной роли цитокинового баланса в пато- и иммуногенезе заболевания [11]. К предрасполагающим факторам относится прием гепатотоксических препаратов.

Основой патогенеза ОЖГБ является жировое перерождение гепатоцитов. Это клинически проявляется тяжелой печеночно-клеточной недостаточностью, геморрагическим синдромом, обусловленным диссеминированным внутрисосудистым свертыванием крови, и поражением почек. Клинические проявления ОЖГБ разнообразны. Встречаются случаи со скудной клинической симптоматикой, с желтухой и без нее, а также варианты клинического течения, при которых заболевание протекает бурно, неумолимо прогрессирует, приводя к развитию острой печеночно-почечной недостаточности, развитию ДВС-синдрома и гибели беременной женщины и ее ребенка. Наиболее типичен вариант течения заболевания, при котором первые признаки заболевания появляются чаще всего между 30-й и 38-й неделей беременности, однако ОЖГБ может развиваться и раньше. В клиническом течении заболевания выделяют три стадии.

Первая дожелтушная стадия, когда на фоне вялотекущего гестоза обнаруживаются такие признаки, как слабость, вялость, тошнота, рвота, чувство дискомфорта или боль в животе, чаще в эпигастральной области. Одновременно возникает изжога, вначале кратковременная, перемежающая, затем все более продолжительная и чрезвычайно интенсивная. Изжога сопровождается болью по ходу пищевода, усиливается не только при прохождении плотного пищевого комка, но и при глотании жидкости. Патоморфологической основой этого симптома, по данным вскрытия, является эрозирование или изъязвление слизистой оболочки пищевода при развитии синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

Вторая стадия развития ОЖГБ — это появление желтухи, когда риск тяжелых осложнений для матери и плода резко возрастает. Желтуха обычно интенсивная, но может быть умеренно выражена. Изжога, достигнув максимального развития, нередко завершается рвотой «кофейной гущей», после чего может наступить временное облегчение. Появление рвоты с примесью гематина — важный признак, на основании которого возможно заподозрить данную патологию беременности. Течение заболевания может сопровождаться развитием эзофагита. Примерно у половины больных появляется асцит, видимо, в результате возникновения портальной гипертензии.

Терминальная стадия развития ОЖГБ характеризуется прогрессирующей печеночной недостаточностью, при этом энцефалопатия не приводит к сколько-нибудь длительному выключению сознания, сопор сменяется полным восстановлением сознания. При ОЖГБ практически всегда течение болезни осложняется почечной недостаточностью той или иной степени. По мере прогрессирования почечно-печеночной недостаточности может произойти внутриутробная гибель плода, развивается тяжелый ДВС-синдром с кровотечениями, кровоизлияниями во внутренние органы.

В большинстве случаев заболевание сопровождается лейкоцитозом (описаны случаи гиперлейкоцитоза), умеренной тромбоцитопенией, при развитии кровотечения снижается уровень гемоглобина и эритроцитов. Характерны гипопротеинемия, гипофибриногенемия, гипербилирубинемия за счет прямой фракции, резкое снижение уровня антитромбина III, снижение протромбинового индекса (как результат резкого снижения белково-синтетической функции печени), при этом уровень аланиновой аминотрансферазы, как правило, невысок и в подавляющем большинстве не превышает трех-десяти норм. ОЖГБ свойственно развитие гипогликемии, гипераммонеми и метаболического ацидоза.

При гистологическом исследовании обращает на себя внимание яркий желтый цвет печени, обусловленный жировым перерождением гепатоцитов. Гепатоциты набухшие, с мелкими и крупными каплями жира и центрально расположенными ядрами. Печеночная архитектоника не нарушена. Поражение других органов выражается в жировой инфильтрации почек, поджелудочной железы и сердца. Характерны также признаки резкого нарушения внутрисосудистого свертывания в виде выраженного геморрагического синдрома (кровоизлияния во всех органах, гемоторакс, гемоперитонеум, малокровие внутренних органов, острые язвы пищевода, желудка и др.).

Прогноз и исходы при ОЖГБ очень серьезны как для матери, так и для ребенка. Смерть обычно вызвана синдромом ДВС, профузным кровотечением и печеночно-почечной недостаточностью [7]. Успех лечения определяется прежде всего своевременным распознаванием этого заболевания и ранним родоразрешением, а также совершенствованием методов интенсивной терапии (именно данные мероприятия привели в последние десятилетия к увеличению показателей выживаемости).

Часто больные с ОЖГБ поступают в инфекционный стационар с подозрением на вирусный гепатит, поэтому дифференциальный диагноз в первую очередь проводится с острыми вирусными гепатитами (ОВГ) различной этиологии. Изжога и боль при глотании по ходу пищевода не свойственны вирусным гепатитам. При тяжелом течении желтушной стадии вирусных гепатитов характерно развитие своеобразной энцефалопатии, которая при прогрессировании болезни приводит к развитию комы и утрате сознания. Острый вирусный гепатит редко сочетается с гестозом, для него не свойственно развитие острой почечной недостаточности. Изменения биохимических показателей при остром вирусном гепатите характеризуются значительным повышением уровня АЛТ, который может достигать 30-100 норм и выше, часто изменена тимоловая проба, при этом в крови определяются маркеры, позволяющие определить этиологию вирусного гепатита (НВsAg, анти-HВcIgM, анти-HDVIgM и IgG, анти-HCV, анти-HAVIgM, анти-HEV и др.). Острому вирусному гепатиту не свойственны лейкоцитоз, тромбоцитопения и гипопротеинемия. Исключение ОВГ является первостепенной задачей, поскольку терапевтическая тактика при ведении беременных женщин, больных ОВГ и ОЖГБ, диаметрально противоположна и направлена на сохранение беременности в разгаре ОВГ и на немедленное родоразрешение при ОЖГБ. Т.о. можно выделить следующие основные положения, способствующие правильной установке диагноза ОЖГБ:

· При любом нарушении функции печени, развившемся в III триместре беременности, врач обязан заподозрить ОЖГБ.

· Диагноз ОЖГБ основывается на комплексе клинических (слабость, вялость, тошнота, нарастающая изжога, рвота с примесью гематина, чувство дискомфорта или боли в животе, желтуха, энцефалопатия, не приводящая к утрате сознания, олиго- или анурия) и лабораторных показателей (гипербилирубинемия, повышение активности АЛТ незначительное или в три-десять раз, лейкоцитоз, тромбоцитопения, гипопротеинемия, гипогликемия, повышение уровня мочевины и креатинина, снижение уровня протромбинового индекса).

· Диффузное повышение эхогенности печени при УЗИ органов брюшной полости (нормальная сонограмма не исключает диагноза ОЖГБ).

· Для уточнения диагноза возможно проведение прижизненной чрезкожной пункционной биопсии печени, однако использование этого метода ограничено в связи с тяжестью состояния пациенток (развитием синдрома ДВС и печеночной недостаточности), а также в связи с недостаточным распространением этого метода диагностики как в инфекционных, так и в акушерских клиниках.

· Существенным моментом диагностики ОЖГБ является почасовое наблюдение за изменениями показателей крови, особенно свертывающей системы; для этого могут быть использованы распространенные доступные тесты, а не только сложные исследования со многими параметрами.

· Необходим анализ крови на маркеры вирусных гепатитов

Основным элементом тактики лечения является как можно более быстрое и бережное родоразрешение с последующим комплексом лечебных мероприятий, направленных на коррекцию существующих расстройств различных органов и систем, в первую очередь, печеночно-почечной недостаточности, синдрома ДВС, отека-набухания вещества головного мозга и др. Только быстрая постановка диагноза и безотлагательное родоразрешение позволяют улучшить прогноз этого заболевании как для матери, так и для ребенка.

Дерматозы беременных — это группа различных кожных заболеваний, которые возникают при беременности и проходят после ее окончания. Нередко повторяются при каждой последующей беременности. Изменения на коже, которые могут возникать во время беременности, весьма многообразны как по проявлениям, так и по механизмам развития. Условно их можно разделить на 3 группы:

· стигмы беременности (хлоазма, меланоз беременных)

· болезни кожи, часто регистрируемые при беременности (стрии беременности, гипнргидроз, гипертрихоз, ониходистрофии и т.д.)

· собственно дерматозы беременных (герпетиформное импетиго, папулезный дерматит, герпес, пруриго Бенье, папулезная крапивница, зуд, иммунный прогестероновый дерматит)

Наиболее частой формой дерматозов является зуд беременных (pruritus gravidarum), встречается с частотой 1:150 [&]. Он может ограничиваться областью вульвы, может распространяться по всему телу. Зуд может быть мучительным, вызывать раздражительность, нарушение сна. Расчесы могут инфицироваться. Зуд беременных необходимо дифференцировать с патологическими состояниями, сопровождающимися зудом (сахарный диабет, грибковые заболевания кожи, трихомониаз, аллергические реакции, поражения печени). Для снижения степени выраженности зуда местно применяют кварцевое облучение в субэритемных дозах, мазь с антигистаминными препаратами, анестезином, ментолом, а в более тяжелых случаях — с преднизолоном или гидрокортизоном; с целью десенсибилизации — витаминотерапию препаратами группы В и С, антигистаминные препараты и др. Для снижения реактивности центральной нервной системы назначают седативные препараты, лучше фитопрепараты.

Наиболее опасное, но редко встречающееся герпетиформное импетиго (impetigo herpetiformis). По мнению многих исследователей это форма пустулезного псориаза, ассоциированного с гестацией. Развивается обычно в последнем триместре, высокой частотой мертворождений и смертностью в родах до 80% [&]. Клинически характеризуется появлением в паховых и других складках эритематозных пятен, быстро превращающихся в стерильные пустулы, которые увеличиваются по периферии и сливаются. Иногда процесс сопровождается вегетацией и кондиломатозным разрастанием. Могут поражаться слизистые оболочки вплоть до пищевода, где образуются эрозивные участки. Кожным высыпаниям сопутствуют лихорадка, озноб, артралгии, рвота, диарея; прогрессирует общая потеря массы тела, возникают судороги, прострация. Характерны тяжелые общие явления — длительная или интермиттирующая лихорадка септического типа, ознобы, артралгии, рвота, диарея, прогрессирует общая потеря массы тела, возникают судороги, нарушается сознание. Зуд, как правило, отсутствует. Гистологические изменения соответствуют таковым при пустулезном псориазе. Для лечения используют препараты кальция, витамин D2, дигидротахистерол, глюкокортикоиды; местно — теплые ванны с раствором калия перманганата, вскрытие пустул, дезинфицирующие мази. При отсутствии успеха или недостаточной эффективности лечения беременность следует прервать.

Папулезный дерматит беременных (дерматит Спанглера) встречается с частотой до 0,03[&]. Заболевание может развиться в любом периоде гестации. Клиническая картина характеризуется приступообразным появлением зудящих красноватых папул, генерализованных или группирующихся, сопровождающихся сильным расчесыванием. Папулы проходят полный цикл развития за 7-10 дней, оставляя гиперпигментацию При последующих беременностях заболевание часто рецидивирует. Гистопатологические изменения характеризуются паракератозом, акантозом, периваскулярной лимфогистиоцитарной инфильтрацией с примесью полиморфонуклеаров и эозинофилов. Для лечения применяют кортикостероиды местно, в тяжелых случаях перорально.

Пруриго беременных Бенье возникает обычно в последнем триместре и характеризуется появлением мелких зудящих экскориированных папул на разгибательных поверхностях конечностей, тыльной стороне кистей и стоп, иногда на спине, груди, плечах. После родов высыпания исчезают, оставляя длительно существующую гиперпигментацию. Для лечения применяют антигистаминные препараты и наружные противозудные мази и кремы.

Папулезная крапивница беременных встречается с частотой 1:200 [&]. Заболевание характеризуется сильным зудом и наличием эритематозно-уртикарных папул и бляшек, иногда пузырьков, которые имеют тенденцию к возникновению в конце последнего триместра. Локализация очагов — живот, бедра, реже ягодицы и верхние конечности; интактными всегда остаются верхняя часть туловища и лицо. Высыпания не сопровождаются общими симптомами. Гистопатологически обычно обнаруживаются спонгиоз, паракератоз, отек дермы и лимфогистиоцитарный инфильтрат. На течение беременности особого влияния не оказывает. Терапия ограничивается местными стероидами и антигистаминными препаратами.

Герпес беременных, встречающийся с частотой 1:1700, представляет собой тяжелый дерматоз, развивающийся в любом периоде гестации. Высыпания в виде воспалительных папул, бляшек, пузырьков и пузырей появляются на любом участке кожного покрова, иногда принимая весьма распространенный характер. Спонтанно разрешаясь, очаги рецидивируют к моменту родов и даже могут персистировать в послеродовом периоде. Без лечения герпес беременных может осложняться преждевременными родами или мертворождением. При последующих беременностях заболевание вновь возникает, но в более ранние сроки и с большей тяжестью. При изучении HLA-системы у таких пациенток установлена высокая частота DR3- и ОК4-антигенов [&]. Лечение герпеса беременных сводится к системному применению кортикостероидов и антигистаминных препаратов.

Иммунный прогестероновый дерматит беременных встречается очень редко. Клинические проявления представляют собой фолликулярные и нефолликулярные папулопустулезные элементы с локализацией преимущественно на конечностях и ягодицах. Высыпания возникают в I триместре. Беременность в таких случаях часто заканчивается спонтанным абортом. В анализах крови эозинофилия, поликлональная гиперглобулинемия, увеличение СОЭ, высокие уровни сывороточного гистамина и р-эстрадиола плазмы. Гистопатологические изменения: акантоз, фокальный спонгиоз, внутриэпидермальныеэозинофильные абсцессы, периваскулярные инфильтраты. Доказан иммунный прогестероновый механизм возникновения дерматоза. Диагностику и лечение необходимо осуществлять совместными усилиями гинеколога, эндокринолога и дерматолога.

Тетания беременных (tetania gravidarum) — заболевание, в основе которого лежит снижение функции паращитовидных желез и, как следствие, нарушение обмена кальция. Это крайне редкое осложнение беременности, послеродового периода и периода лактации.

Паратгормон — один из основных регуляторов кальциевого обмена в организме. Вырабатывается паращитовидными железами, секреция гормона находится под влиянием изменений уровня кальция крови. Снижает выделение кальция и увеличивает выделение фосфора из организма с мочой, действуя на канальцы почек. Способствует поступлению кальция и фосфата из костей в кровь. Опосредованно усиливает всасывание кальция в кишечнике. Кроме того, паратгормон оказывает влияние на обмен магния.

Содержание паратгормона в сыворотке здоровых людей составляет от 8 до 76 нг/л. Норма содержания общего кальция в сыворотке крови составляет 2,25-2,55 ммоль/л (9-10 мг/100 мл), а ионизированного — 1,0-1,5 ммоль/л (в среднем 4,8 мг/100 мл). В плазме кальций связывается белками крови, в основном альбуминами. Снижение кальция в сыворотке крови ниже 2 ммоль/л (8 мг/100 мл) приводит к стимуляции высвобождения паратгормона. Концентрация неорганического фосфора в крови колеблется от 1 до 2 ммоль/л и составляет в среднем 1,13 ммоль/л (3,5 мг/100 мл), концентрация его ионизированной фракции составляет 0,61 ммоль/л (1,9 мг/100 мл). Около 2/3 фосфора плазмы представляют его органические соединения, в основном фосфолипиды [7].

При беременности общее содержание кальция в сыворотке падает из-за снижения уровня сывороточного альбумина, однако уровень свободного кальция не меняется, уровень ПТГ во время беременности как правило незначительно снижается. Экскреция кальция с мочой у беременных составляет 7,5 ммоль/сут (300 мг/сут), что в 3 раза выше, чем у небеременных. Причиной выраженного увеличения абсорбции кальция в кишечнике, снижения уровня ПТГ и гиперкальциурии служит повышенный уровень активной формы витамина D — 1,25(OH)2D3, в образовании которой принимает участие плацента [8].

Некоторые исследователи полагают, что тетания у беременных чаще всего развивается на фоне существовавшей до беременности скрытой гипофункции паращитовидных желез. Изменения обмена веществ при тетании очень характерны, особенно изменения минерального обмена, белкового и кислотно-щелочного равновесия. Наиболее характерно резкое падение содержания ионизированного кальция и способности кальция переходить в ионизированное состояние. Наряду с падением содержания кальция повышается содержание неорганического фосфора и ионов калия. Изменения кислотно-щелочного равновесия идут с явно выраженным алкалозом, сменяющимся на высоте приступа вследствие задержки кислых продуктов обмена ацидозом. Лабораторно выявляется снижение уровня Ca в сыворотке крови, повышение уровня ПТГ, снижение уровня неорганического фосфора.

Клинически заболевание проявляется судорогами мышц, чаще всего верхних конечностей («рука акушера»), реже — нижних («нога балерины»), иногда мышц лица («рыбий рот» или картина тризма), в тяжелых случаях туловища и довольно редко — гортани и желудка. Результатом выраженного гипопаратиреоза у матери является неадекватное снабжение кальцием плода, что может приводить к невынашиванию беременности, деминерализации скелета плода и субпериостальной резорбции, а также к вторичному гиперпаратиреозу у новорожденного.

Для лечения применяются паратиреоидин (паратиреокрин), препараты кальция, витамин D. При их неэффективности, а также при тяжелой форме заболевания показано прерывание беременности.

Бронхиальная астма беременных (asthma bronchialis gravidarum) — еще одна редкая форма гестоза, причиной развития которой является гипофункция паращитовидных желез с нарушением кальциевого обмена. Кроме того возникновениею бронхиальной астмы у беременных способствует физиологическое снижение иммунитета, повышение аллергической настроенности организма в связи с гормональными изменениями. Возникает это осложнение беременности редко, но протекает тяжело. Основные симптомы астмы беременных — это приступы удушья и хронический сухой кашель. Бронхиальную астму беременных следует дифференцировать с обострением бронхиальной астмы, существовавшей до беременности. Лечение включает препараты кальция, витамины группы D, седативные средства.

Остеомаляция беременных (osteomalacia gravidarum) — это редкая форма гестоза, так же связанная с нарушением фосфорно-кальциевого обмена и функции паращитовидных желез. В основе патогенеза лежит гиперпаратиреоз и гипокальциемия. Способствует развитию заболевания гиповитаминоз Д. В результате происходит декальцинация и размягчение костей скелета. В норме у беременных может быть остеомаляция хрящей полусуставов лонного сочленения, крестцово-подвздошного сочленения; в результате происходит расхождение суставных поверхностей от 0,5 до 0,9 см, что увеличивает размеры таза женщины перед родами и в родах. Расхождение суставных поверхностей более 0,9 см — патология. Как гестоз, различают истинную остеомаляцию и стертую форму, или артропатию. При истинной остеомаляции чаще всего поражаются кости таза и позвоночника, при этом отмечается болезненность костей и может наступить их деформация, в частности клювовидное выступание симфиза или мыса в полость таза, уменьшение межвертельного размера. Выраженные формы остеомаляции беременных встречаются очень редко. Такие состояния сопровождаются патологическими переломами и обездвиживанием. Лечение включает витамин Д, ультрафиолетовое облучение, препараты кальция, прогестерон. Выраженная остеомаляция беременных является показанием для прерывания беременности.

Чаще наблюдают стертую форму остеомаляции — артропатию беременных (симфизиопатию). В русскоязычной литературе используются следующие термины, характеризующие патологические изменения со стороны сочленений таза при беременности и после родов — симфизиопатия и сакроилеопатия, симфизит, расхождение и разрыв лонного сочленения. В зарубежной литературе для характеристики патологических состояний со стороны сочленений таза при беременности и после родов используется множество терминов: релаксация тазового кольца; опоясывающая тазовая боль; синдром релаксации таза; дородовая тазовая боль; лонно-крестцово-подвздошная артропатия; тазовая недостаточность; тазовая боль и нестабильность соединений таза и др. Указанные термины не всегда отражают суть патологического процесса, а поэтому многие авторы рекомендуют использовать термин дисфункция лонного сочленения (Symphysis pubis disfunction — SPD).

Частота дисфункции лонного сочленения по данным литературы колеблется от 0,12 до 56%. Такие большие колебания частоты ДЛС можно объяснить отсутствием единой дефиниции данного патологического состояния и недостаточным вниманием к данной патологии со стороны пациентов и врачей. В основе патогенеза заболевания лежит увеличение ширины лонной щели, в меньшей степени крестцово-подвздошных сочленений, что связано с разрыхлением тканей сочленения, растяжением связок. В ходе различных исследований были выявлены следующие факторы, предрасполагающие к развитию ДЛС:

· наследственная предрасположенность;

· тазовая боль при предыдущих беременностях;

· раннее менархе;

· применение оральных контрацептивов;

· многорожавшие;

· патология или травма таза и спины в анамнезе;

· отсутствие регулярных упражнений;

· чрезмерная подвижность.

Клиника дисфункции лонного сочленения характеризуется многими симптомами и признаками. Основными являются боли в области симфиза и тазового кольца, внизу живота и другой локализации. Заболевание начинается постепенно или внезапно во время беременности, в родах или после родов. С увеличением количества беременностей тяжесть клинической картины ДЛС возрастает. Тазовая боль чаще всего появляется в третьем триместре беременности, реже во втором триместре, редко в первом триместре, в родах и после родов. Наиболее часто боль локализуется в крестцово-подвздошных сочленениях и в области лона. при повторной беременности, как правило, боли возобновляются. Степень выраженности клинической картины во многом зависит от степени расхождения лонных костей, и, поэтому считается целесообразным различать три степени расхождения лонных ветвей: при первой степени — на 5-9 мм, при второй — на 10-20 мм, при третьей — более чем на 20 мм. Выраженность симптомов заболевания варьирует от легкого дискомфорта до нестерпимой боли. При расхождении лонных костей первой степени беременные и родильницы жалоб обычно не предъявляют, лечения такое состояние не требует и считается вариантом нормы. При расхождении лонных костей второй степени, женщины жалуются на боли в области симфиза и, нередко, в области крестца, затруднения при ходьбе. Наиболее выражены признаки при третьей степени расхождения лонных костей, что обычно наблюдается при разрывах лонного сочленения. Пациентки предъявляют жалобы на сильные боли в области симфиза, часто и в области крестца (крестцово-подвздошных сочленений), не могут совершать активных движений в нижних конечностях, поворачиваться на бок. Выделяют следующие симптомы ДЛС:

· боль локализуется в области симфиза, часто — «стреляющая» боль;

· боль, иррадиирующая вниз живота, спину, пах, промежность, бедро или ногу;

· боль при движении, особенно, ходьбе, изменение осанки, боль при отведении бедра;

· боль, появляющаяся при наклоне вперед, стоянии на одной ноге, подъеме со стула, подъеме и спуске по лестнице, повороте в постели;

· боль, исчезающая при отдыхе;

· щелканье, треск или скрежет, слышимый или осязаемый при пальпации лона;

· диспареуния;

· затрудненный акт дефекации;

· немотивированная утомляемость.

Признаки ДЛС при осмотре:

· болезненность при пальпации лонного сочленения и/или крестцово-подвздошного;

· определение щели в области симфиза;

· пальпируется отек и набухание над лоном;

· положительный симптом Тренделенбурга с одной или двух сторон;

· положительный признак Ласега с одной или двух сторон;

· переваливающаяся или утиная походка с характерными короткими шагами;

· билатеральное давление на вертелы или крылья подвздошных костей может вызывать боль;

· болезненность, локализованная в паравертебральных мышцах, ягодицах, грушевидных и кресцовотуберозных связках.

Для уточнения диагноза ДЛС рекомендуется задавать следующие вопросы: испытывает ли женщина трудности при повороте в кровати, при ходьбе по лестнице, трудности при подъеме с низкого стула и др. Кроме клинических данных, данных пальпации, при необходимости используют специальные методы исследования (рентгенологический, компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию, УЗИ), которые позволяют определить степень растяжения симфиза и исключить разрыв лонного сочленения и другие патологические состояния. В отличие от истинной остеомаляции при ДЛС в костях отсутствуют деструктивные изменения.

При установке диагноза ДЛС необходимо проводить дифференциальную диагностику с люмбаго, ишиалгией, паховой и бедренной грыжей, инфекцией мочевых путей, инфекцией тазовых костей, тромбозом бедренной вены, сдавлением нерва различной этиологии. Ввиду сложности симптомов дисфункции лонного сочленения с другими заболеваниями необходима консультация с невропатологами, ортопедом-травматологом, хирургом, рентгенологом, физиотерапевтом и другими специалистами.

Так как этиология ДЛС окончательно не установлена, то лечение не всегда эффективно. Ясно одно, что данное заболевание связано с беременностью, а поэтому родоразрешение является лучшим методом терапии. Лечение зависит от выраженности симптомов. Цель лечения сводится к уменьшению боли. Следует убеждать пациентку, что данное заболевание не опасно для нее и ребенка, и она может продолжать нормальный образ жизни. В большинстве случаев проводится консервативное лечение. Рекомендуется использовать бандаж захватывающий вертелы бедер. Иногда используют костыли, тросточки или даже коляски. С целью аналгезии используют парацетамол, для устранения послеродовой боли используют нестероидные противовоспалительные средства и опиаты. Используют КУФ-облучение лонного сочленения, общее ультрафиолетовое облучение, чрезкожную электронейростимуляцию, лед или наружное тепло, массаж. Постельный режим комбинируют с упражнениями. Используют для лечения препараты кальция. витамин Д.

Очень важно выбрать рациональный метод родоразрешения у беременных с ДЛС. При невыраженной клинической картине заболевания, при расширении лонной щели до 10 мм, нормальных размерах таза, не крупном плоде роды можно проводить через естественные родовые пути, избегать использования физической силы, как, например, прием Кристеллера. При выраженном растяжении лонного сочленения, болевом синдроме, особенно при анатомическом сужении таза, крупном плоде имеется опасность разрыва лонного сочленения, и методом выбора следует считать кесарево сечение. После родоразрешения женщинам с ДЛС рекомендуется проведение упражнений по специальной программе и, если не удается добиться успеха, то прибегают к консультации и помощи других специалистов (ортопедов и др.). Очень редко прибегают к хирургической помощи для лечения ДЛС. Хирургическая техника состояла из укрепления симфиза и билатерального чрезкожного введения двух винтов в крестцово-подвздошное сочленение под флуороскопическим контролем.

Полиневропатия и психопатия беременных впервые описана Жоффруа и Пинар в 1888 году как послеродовой полиневрит. Однако дальнейшие наблюдения показали, что полиневропатия может возникнуть не только после родов, но в любой период беременности.

Причины возникновения не достаточно ясны. Вначале ее возникновение связывали с токсикозом. В дальнейшем была предложена иммунологическая теория, объяснявшая возникновение полиневропатии повышенной чувствительностью к чужеродным белкам плода и плаценты. При невропатиях беременных, вероятно, играет роль комплекс причин: недостаточность витаминов (в основном группы В), а также явления нейроаллергии. Кроме того имеет место механическая компрессия отдельных нервов. В период беременности существенно возрастает частота компрессионной невропатии срединного нерва (в запястном канале) и латерального кожного нерва бедра. Синдром запястного канала, характерный для полиневропатии беременных, развивается вследствие утолщения мышц и сязок на фоне врожденной узости запястного канала. Утолщение обусловлено отеком из-за задержки жидкости в организме беременной под действием прогестерона. Обычно появляются ночные и утренние боли и парестезии в пальцах рук, чаще онемение локализуется в I, II и III пальцах. Ночные боли и парестезии в кистях часто вызывают существенное беспокойство и нарушают сон. Невропатия латерального кожного нерва бедра возникает при его сдавлении в области пупартовой связки. Основной симптом — онемение, жгучая боль, парестезии по передненаружной поверхности бедра.

Для постановки диагноза необходима консультация невролога. Лечение консервативное, возможно местное введение кортикостероидов, в тяжелых случаях — анальгетиков. Рекомендуется приподнятое положение. Симптомы регрессируют полностью в течение 3 мес. после родов. В качестве лечения так же назначают витамины группы В.

Изменения в психической сфере у беременных характеризуются появлением большой психической неустойчивости, делающей женщину очень ранимой по отношению к различным потрясениям. В этом периоде часто обнаруживаются истерические реакции, навязчивые состояния, нередки также состояния депрессии с недоверчивостью по отношению к окружающим. Для беременных характерны неустойчивость настроения, тоскливость, наклонность к капризам, особенная прихотливость в еде вместе с частыми тошнотами и отвращением к определенным видам пищи. В основе последнего явления лежит своеобразная гиперестезия высших органов чувств, дающая иногда расстройства, близкие к галлюцинаторным; часто пациенткам всюду слышатся неприятные различные запахи. Генез этих изменений связан с определенными эндокринными перестройками. Считается, что подобные реакции, как правило, развиваются у женщин эмоционально лабильных, склонных к навязчивым состояниям. Выраженные нарушения требуют консультации психиатра. В остальных случаях назначается охранительный режим, препараты валерианы, пустырника, психотерапия.

Хорея беременных. Эта редкая форма гестоза возникает при первой беременности у молодых, особенно астеничных женщин и лишь в отдельных случаях при последующих беременностях. В основе этой патологии лежит органическое поражение центральной нервной системы с преимущественным вовлечением экстрапирамидной системы. Для хореи беременных характерен определенный полиморфизм структурных изменений в головном мозге, который обусловлен степенью выраженности, локализацией и давностью деструктивных изменений, а также сочетанием их с патологией внутренних органов. Отмечена связь хореи беременных с ревматизмом и частое сочетание хореического гиперкинеза с поражением сердца и суставов. Часто в анамнезе у пациенток имеются данные о перенесенной в детстве хорее. Некоторые считают хорею беременных одной из форм токсикозов беременных, а ревматизм при этом рассматривается как предрасполагающий фактор (хотя связь с ревматизмом прослеживается лишь у 1/3 больных). Некоторые исследователи, рассматривающие хорею беременных как обострение ревматизма или рецидив перенесенной в детстве малой хореи, подчеркивают, что она часто сочетается с эндокардитом, миокардитом, перикардитом, острым суставным ревматизмом. Наиболее характерные изменения обнаруживаются в полосатом теле, таламусе, подбугорной области, черном веществе, коре и белом веществе больших полушарий. Происходит гибель преимущественно малых нейронов.

Хорея беременных развивается в первом или втором триместре беременности. Движения непроизвольные и некоординированные, резко выражены гиперкинезы, изменения психики значительны, сон беспокойный, отмечаются повышенная раздражительность, общая слабость, головные боли, обидчивость, характерна быстрая смена настроений, отмечаются дизартрия и нарушение глотания вследствие гиперкинеза гортани и языка, гиперкинезы различных групп мышц постепенно нарастают. Иногда возникают приступы «двигательной бури» — больные пытаются бежать, вырываются, речь бессвязная.

При обследовании выявляются характерные симптомы: в положении стоя с закрытыми глазами (поза Ромберга) больная падает назад, а при открытых глазах не может стоять на одной ноге. В положении сидя при попытке поднять обе ноги, пораженная нога резко опускается (симптом Грассе), а поднятая вверх рука дает резкую пронацию кисти (симптом Томаса).

В легких и средней тяжести случаях беременность удается сохранить, и роды заканчиваются благополучно. После родов симптомы хореи постепенно исчезают. При тяжелой форме хореи беременных происходит самопроизвольны выкидыш либо преждевременные роды (плод, как правило, нежизнеспособен).

Лечение хореи беременных комплексное. Строгий постельный режим, полный физический и психический покой. Пища витаминизируется, ограничиваются углеводы. Лечение включает противоревматические средства, седативные препараты, антигистаминные препараты, витамины группы В и С, рутин. Для снятия возбуждения назначают нейролептики, фенобарбитал и бромиды. Искусствeннoe прерывание беременности показано лишь при тяжелом и упорном течении хореи. Жeнщины, перенесшие в детстве малую хорею, дoлжны избегать беременности в молодом возрасте, а перенесшие xoрeю при первой бeрeмeннoсти должны отложить беременность на несколько лет.

Ринит беременных (вазомоторный ринит беременных) является распространенной патологией, в основе которой лежит изменения гормонального статуса беременных женщин. В конце ?І? века впервые появились научные публикации, касающиеся влияния половых гормонов на слизистую носа. В 1943 году Мохан описал 20 случаев вазомоторного ринита у женщин, возникшего на 3-7 месяцах беременности. Он предположил наличие связи ринита с эстрогенами. Шатс, Зигер, также наблюдавшие случаи вазомоторного ринита у беременных женщин, рассматривали роль прогестерона в возникновении указанной патологии.

Это достаточно распространенная патология, которая, по некоторым данным, развивается у 5-32 % беременных женщин. Вазомоторный ринит проявляется триадой симптомов: назальной обструкцией, прозрачной ринореей, чиханием. Наиболее часто его первые признаки появляются в конце первого триместра беременности, могут сохраняться на протяжении всей беременности и исчезают в течение нескольких недель после родов. Ухудшение носового дыхания приводит к гипоксии организма матери и плода. Следствием назальной обструкции является нарушение сна, ронхопатия, которая предрасполагает к развитию артериальной гипертензии и преэклампсии.

Вопрос о патогенезе этого состояния до сих пор обсуждается. По данным одних исследователей причиной вазомоторного ринита является высокий уровень эстрогенов, ингибирующий ацетилхолинэстеразу, и как следствие — повышение ацетилхолина в сыворотке крови, что проявляется отеком и гиперемией слизистой оболочки полости носа. Другие исследователи наблюдали достоверно высокие показатели плацентарного гормона в сыворотке крови у женщин с вазомоторным ринитом по сравнению со здоровыми беременными. Наряду с этим полагают, что существует и другой механизм развития ринита беременных — застой в сосудах носа из-за увеличения объема циркулирующей крови. Ингибирующее действие прогестерона на тонус гладкомышечных клеток сосудов может усиливать заложенность носа.

Необходимо проводить дифференциальную диагностику вазомоторного ринита беременных с ринитами другой этиологии.

Беременность налагает определенные ограничения на применение лекарственных средств для лечения вазомоторного ринита. В последнее время для лечения вазомоторного ринита используют низкие дозы интраназальных кортикостероидов, сосудосуживающие, антигистаминные препараты. С целью уменьшения проявлений назальной обструкции у беременных рекомендуется приподнимать головной конец кровати, выполнять физические упражнения, дыхательную гимнастику, промывать полость носа солевым раствором. Однако большинство авторов признают, что на данный момент не разработано эффективного и безопасного метода лечения вазомоторного ринита у беременных.



Источник: studbooks.net


Добавить комментарий