Абсцесс в печени

Абсцесс в печени

Àáñöåññ ïå÷åíè — îãðàíè÷åííîå ñêîïëåíèå ãíîÿ íà ôîíå äåñòðóêöèè ó÷àñòêà ïå÷åíî÷íîé ïàðåíõèìû, âîçíèêàþùåå â ðåçóëüòàòå ïðîíèêíîâåíèÿ â îðãàí ìèêðîáíîé ôëîðû èëè ïàðàçèòîâ.  çàâèñèìîñòè îò õàðàêòåðà âîçáóäèòåëÿ âûäåëÿþò àáñöåññû áàêòåðèàëüíîãî è ïàðàçèòàðíîãî (àìåáíîãî) ïðîèñõîæäåíèÿ.

Áëàãîäàðÿ óñïåõàì äèàãíîñòèêè è ëå÷åíèÿ â áîëüøèíñòâå ñòðàí ìèðà çà ïîñëåäíèå äåñÿòèëåòèÿ ÷àñòîòà àáñöåññîâ ïå÷åíè ñîêðàòèëàñü â 5—10 ðàç.  ñòðàíàõ Åâðîïû è Ñåâåðíîé Àìåðèêè ÷àùå âñòðå÷àþòñÿ áàêòåðèàëüíûå àáñöåññû, â òî âðåìÿ êàê â ñòðàíàõ æàðêîãî êëèìàòà (Àçèÿ, Àôðèêà, Þæíàÿ Àìåðèêà) ïî÷òè ó 90% áîëüíûõ âûÿâëÿþò ïàðàçèòàðíûå àáñöåññû. Àíàëîãè÷íàÿ òåíäåíöèÿ ïðîñëåæèâàåòñÿ è â ÑÍÃ. Òàê, ñðåäè íàñåëåíèÿ Åâðîïåéñêîé òåððèòîðèè Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè íàèáîëåå ÷àñòî íàáëþäàþòñÿ áàêòåðèàëüíûå àáñöåññû, â òî âðåìÿ êàê â Çàêàâêàçüå, Ñðåäíåé Àçèè, þæíûõ ðàéîíàõ Êàçàõñòàíà è íåêîòîðûõ ðàéîíàõ Çàïàäíîé Ñèáèðè ïðåîáëàäàþò àáñöåññû ïàðàçèòàðíîãî ïðîèñõîæäåíèÿ.

Ïî ïóòÿì ïðîíèêíîâåíèÿ èíôåêöèè áàêòåðèàëüíûå àáñ öåññû ïîäðàçäåëÿþò íà ãåìàòîãåííûå (ïîðòàëüíûå è àðòåðèàëüíûå), õîëàíãèîãåííûå, êîíòàêòíûå, ïîñòòðàâìàòè÷åñêèå (èøåìè÷å-ñêèå) è êðèïòîãåííûå, êîãäà èñòî÷íèê èíôèöèðîâàíèÿ îáíàðóæèòü íå óäàåòñÿ.  îòäåëüíóþ ãðóïïó âòîðè÷íûõ àáñöåññîâ öåëåñîîáðàçíî âûäåëÿòü ñëó÷àè íàãíîåíèÿ íåïàðàçèòàðíûõ è ýõèíîêîêêîâûõ êèñò, èíôèöèðîâàíèÿ î÷àãîâ ðàñïàäà äîáðîêà÷åñòâåííûõ è çëîêà÷åñòâåííûõ îïóõîëåé ïå÷åíè, à òàêæå (ðåäêî) ñïåöèôè÷åñêèõ ãðàíóëåì ýòîãî îðãàíà — òóáåðêóëåçíûõ è ñèôèëèòè÷åñêèõ. Äàííóþ ãðóïïó àáñöåññîâ ìîæíî ðàññìàòðèâàòü êàê îñëîæíåíèÿ ðàçëè÷íûõ î÷àãîâûõ

ïîðàæåíèé ïå÷åíè, íå îòíîñÿùèõñÿ ê ïåðâè÷íûì íàãíîèòåëüíûì çàáîëåâàíèÿì ýòîãî îðãàíà.

Çíà÷èòåëüíî ðåæå ãåìàòîãåííîå èíôèöèðîâàíèå ïðîèñõîäèò ÷åðåç ïå÷åíî÷íóþ àðòåðèþ ïðè ñåïòè÷åñêîì ýíäîêàðäèòå èëè ëþáîì äðóãîì âèäå ñåïñèñà.

Îñíîâíûì ÿâëÿåòñÿ õîëàíãèîãåííûé ïóòü ðàñïðîñòðàíåíèÿ èíôåêöèè [Bergamini Ò. Ì. et al., 1987]. ×àùå îí íàáëþäàåòñÿ ïðè îñòðîì ãíîéíîì õîëàíãèòå è ìåõàíè÷åñêîé æåëòóõå, îáóñëîâëåííîé æåë÷íîêàìåííîé áîëåçíüþ è åå îñëîæíåíèÿìè (õîëåäîõîëèòèàç, ñòåíîç áîëüøîãî äóîäåíàëüíîãî ñîñî÷êà). Ñóùåñòâåííî ðåæå õîëàí-ãèîãåííûå àáñöåññû ðàçâèâàþòñÿ íà ôîíå æåëòóõè, îáóñëîâëåííîé ðàêîì ãîëîâêè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû èëè îïóõîëüþ âíåïå÷åíî÷íûõ æåë÷íûõ ïðîòîêîâ.  öåëîì â ïîñëåäíèå ãîäû îòìå÷àåòñÿ óâåëè÷åíèå ÷èñëà áîëüíûõ ñ õîëàíãèîãåííûìè àáñöåññàìè ïå÷åíè.

Äîñòàòî÷íî ðåäêî ðàçâèòèå õîëàíãèîãåííûõ àáñöåññîâ îáóñëîâëåíî ìèãðàöèåé â ïðîñâåò æåë÷åâûâîäÿùèõ ïðîòîêîâ íåêîòîðûõ âèäîâ ïàðàçèòîâ (îñîáåííî ïðè àñêàðèäîçå, îïèñòîðõîçå, ôàñöèîëå-çå). Õîëàíãèîãåííûå àáñöåññû, êàê ïðàâèëî, ìíîæåñòâåííûå.

Ãåìàòîãåííûé ïóòü ðàñïðîñòðàíåíèÿ èíôåêöèè ó áîëüíûõ ñ áàêòåðèàëüíûìè àáñöåññàìè òàêæå ÿâëÿåòñÿ äîñòàòî÷íî ÷àñòûì. Ïðè ýòîì ó áîëüøèíñòâà áîëüíûõ èíôèöèðîâàíèå ïå÷åíè ïðîèñõîäèò ñ òîêîì êðîâè ïî ñèñòåìå âîðîòíîé âåíû (ïîðòàëüíûé ïóòü) íà ôîíå îñòðîãî äåñòðóêòèâíîãî àïïåíäèöèòà, íåñïåöèôè÷åñêîãî ÿçâåííîãî êîëèòà, îñëîæíåíèé äèâåðòèêóëèòà îáîäî÷íîé êèøêè, äåñòðóêòèâíîãî ïàíêðåàòèòà èëè ðàñïðîñòðàíåííîãî ãíîéíîãî ïåðèòîíèòà ðàçëè÷íîé ýòèîëîãèè.

Êîíòàêòíîå ïðîíèêíîâåíèå èíôåêöèîííîãî íà÷àëà îáû÷íî íàáëþäàåòñÿ ïðè ïðîðûâå â òêàíü ïå÷åíè ýìïèåìû æåë÷íîãî ïóçûðÿ è ïåíåòðàöèè â íåå ãàñòðîäóîäåíàëüíûõ ÿçâ, à òàêæå ïðè îòêðûòûõ òðàâìàòè÷åñêèõ ïîâðåæäåíèÿõ ïå÷åíè è ïðè ïîääèàôðàãìàëüíûõ àáñöåññàõ ðàçëè÷íîé ýòèîëîãèè.

Ïîñòòðàâìàòè÷åñêèå àáñöåññû ðàçâèâàþòñÿ ïîñëå çàêðûòîé òðàâìû æèâîòà.  îäíèõ ñëó÷àÿõ ïðîèñõîäèò èíôèöèðîâàíèå è íàãíîåíèå ïîäêàïñóëüíûõ èëè èíòðàïàðåíõèìàòîçíûõ (öåíòðàëüíûõ) ãåìàòîì, â äðóãèõ àíàëîãè÷íûé ïðîöåññ âîçíèêàåò â çîíå îãðàíè÷åííîãî íåêðîçà òêàíè ïå÷åíè, âûçâàííîãî åå êîíòóçèåé. Ïðè ýòîì ìèêðîáíàÿ ôëîðà ïðîíèêàåò â çîíó ïîâðåæäåíèÿ áèëèàðíûì èëè ãåìàòîãåííûì (ïîðòàëüíûì) ïóòåì.

Íàèáîëåå ÷àñòûìè âîçáóäèòåëÿìè èíôåêöèè ïðè áàêòåðèàëüíûõ àáñöåññàõ ÿâëÿþòñÿ êèøå÷íàÿ ïàëî÷êà, ñòàôèëîêîêê, ñòðåïòîêîêê èëè èõ àññîöèàöèè.  ðÿäå ñëó÷àåâ ïðè ïîñåâå ñîäåðæèìîãî ãíîéíèêà ðîñòà ìèêðîáîâ íå îáíàðóæèâàåòñÿ (ñòåðèëüíûé ãíîé). Ó áîëüíûõ ñ àáñöåññàìè ïå÷åíè, îáóñëîâëåííûìè àðòåðèàëüíûì ïóòåì ðàñïðîñòðàíåíèÿ èíôåêöèè, îáû÷íî âûñåâàþòñÿ ñòàôèëîêîêê è ñòðåïòîêîêê.

 ïîñëåäíèå ãîäû ïîÿâèëèñü ñîîáùåíèÿ î ïðèñóòñòâèè ó 30—45% áîëüíûõ â ñîäåðæèìîì ïå÷åíî÷íûõ àáñöåññîâ àíàýðîáíîé ìèêðîôëîðû, ïðè ýòîì äîìèíèðóþò ãðàìîòðèöàòåëüíûå íåñïîðîîáðàçóòîùèå áàêòåðèè ãðóïïû áàêòåðîèäîâ (ïðè ïîðòàëüíîì, õîëàíãèîãåííîì

è êîíòàêòíîì ñïîñîáå ïðîíèêíîâåíèÿ èíôåêöèè). Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî ñòîëü âûñîêàÿ ÷àñòîòà âûÿâëåíèÿ àíàýðîáíîé íåêëîñòðèäèàëüíîé ìèêðîáíîé ôëîðû â ñîäåðæèìîì àáñöåññîâ ñâÿçàíà ñ ïðèìåíåíèåì â íàñòîÿùåå âðåìÿ ñïåöèàëüíîé ìåòîäèêè çàáîðà ìàòåðèàëà (áåç äîñòóïà âîçäóõà) è ïîñëåäóþùèì êóëüòèâèðîâàíèåì ìèêðîáîâ â óñëîâèÿõ àíàýðîñòàòà.  ñâÿçè ñ ýòèì ñëåäóåò ïðèçíàòü öåëåñîîá ðàçíûì ðàñöåíèâàòü áàêòåðèàëüíûå àáñöåññû õîëàíãèîãåííîãî, ïîðòàëüíîãî è êîíòàêòíîãî ïðîèñõîæäåíèÿ îáóñëîâëåííûìè ñìåøàííîé àíàýðîáíîé è àýðîáíîé ôëîðîé, ÷òî òðåáóåò ñïåöèôè÷åñêèõ ïîäõîäîâ â îïðåäåëåíèè õàðàêòåðà âîçáóäèòåëÿ è ïîñëåäóþùèõ ìåð â ïðîâåäåíèè ìåäèêàìåíòîçíîé àíòèáàêòåðèàëüíîé òåðàïèè.

Ïàðàçèòàðíûå (àìåáíûå) àáñöåññû îáóñëîâëåíû ïðîíèêíîâåíèåì â òêàíü ïå÷åíè ïðîñòåéøèõ ìèêðîîðãàíèçìîâ. Çàðàæåíèå ÷åëîâåêà ïðîèñõîäèò ýíòåðàëüíûì ïóòåì. Àìåáû âíåäðÿþòñÿ â ïîäñëèçèñòûé ñëîé òîíêîé êèøêè, îòêóäà â äàëüíåéøåì ìèãðèðóþò â âåíîçíûå ñîñóäû ïîðòàëüíîé ñèñòåìû. Ñ òîêîì êðîâè îíè äîñòèãàþò ïå÷åíè, ãäå è âûçûâàþò íåêðîç îãðàíè÷åííîãî ó÷àñòêà òêàíè ñ ïîñëåäóþùèì åãî ðàñïëàâëåíèåì è ôîðìèðîâàíèåì ñîëèòàðíîãî èëè (ðåæå) ìíîæåñòâåííûõ àáñöåññîâ. Íåîáõîäèìî ïîä÷åðêíóòü, ÷òî ó íåêîòîðûõ áîëüíûõ èç ñîäåðæèìîãî ïàðàçèòàðíîãî àáñöåññà âûñåâàåòñÿ ìèêðîáíàÿ ôëîðà (÷àùå âñåãî êîëè-áàöèëëÿðíàÿ), â òî âðåìÿ êàê àìåáû îáíàðóæèâàþòñÿ â ñîäåðæèìîì àáñöåññà ëèøü ó åäèíè÷íûõ ïàöèåíòîâ. Íàèáîëåå ÷àñòî ïàðàçèòû âûÿâëÿþòñÿ â ñòåíêå ãíîéíèêà.

×àñòîòà àìåáíûõ àáñöåññîâ ïå÷åíè ïðè àìåáèàçå êèøå÷íèêà êîëåáëåòñÿ â øèðîêèõ ïðåäåëàõ — îò 1 äî 25% [De Bakey M. E., Iordan G. L., 1977 ]. Çàáîëåâàíèå îáû÷íî âñòðå÷àåòñÿ ó ëèö â âîçðàñòå 20—40 ëåò, ìóæ÷èíû ñòðàäàþò â 5—7 ðàç ÷àùå æåíùèí.

Êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ áàêòåðèàëüíûõ àáñ öåññîâ âî ìíîãîì çàâèñÿò îò èõ ÷èñëà, îáúåìà, ëîêàëèçàöèè, à òàêæå îò õàðàêòåðà ïåðâè÷íîãî çàáîëåâàíèÿ, ÿâèâøåãîñÿ ïðè÷èíîé íàãíîèòåëüíîãî ïðîöåññà â ïå÷åíè.

Äëÿ êðóïíûõ ñîëèòàðíûõ àáñöåññîâ (êîòîðûå, êàê ïðàâèëî, ëîêàëèçóþòñÿ â ïðàâîé äîëå ïå÷åíè) õàðàêòåðíà òðèàäà ñèìïòîìîâ: áîëè â ïðàâîì ïîäðåáåðüå, ãèïåðòåðìèÿ, ãåïàòîìåãàëèÿ. Áîëè îáû÷íî èìåþò ïîñòîÿííûé õàðàêòåð, èíîãäà áîëåâûì îùóùåíèÿì ïðåäøåñòâóåò ÷óâñòâî òÿæåñòè èëè èíîðîäíîãî òåëà â ïðàâîì âåðõíåì êâàäðàíòå æèâîòà. Îáû÷íî áîëüíîé äîâîëüíî ÷åòêî ìîæåò îïðåäåëèòü ëîêàëèçàöèþ áîëåâûõ îùóùåíèé, ÷òî, âåðîÿòíî, ñâÿçàíî ñ âîñïàëèòåëüíîé ðåàêöèåé ïðèëåæàùåé ïàðèåòàëüíîé áðþøèíû. Õàðàêòåðíûì äëÿ ñóáñåðîçíîé ëîêàëèçàöèè ãíîéíèêà ÿâëÿåòñÿ óñèëåíèå áîëåé ïðè âäîõå èëè ïðè ïåðåìåíå ïîëîæåíèÿ òåëà. Ïðè ïîääèàô-ðàãìàëüíîé ëîêàëèçàöèè àáñöåññà áîëè èððàäèèðóþò â ïðàâîå ïëå÷î, ëîïàòêó è íàäïëå÷üå.

Êðîìå ìåñòíûõ áîëåâûõ îùóùåíèé, âåñüìà ÷àñòûì ñèìïòîìîì ÿâëÿåòñÿ ãèïåðòåðìèÿ, êîòîðàÿ îáû÷íî äîñòèãàåò ôåáðèëüíûõ çíà÷åíèé (38 °Ñ è âûøå) è íîñèò ïîñòîÿííûé èëè èíòåðìèòòèðóþùèé õàðàêòåð. Íà ôîíå ìàññèâíîé àíòèáàêòåðèàëüíîé òåðàïèè, ïðîâîäèìîé ïî ïîâîäó îñíîâíîãî âîñïàëèòåëüíîãî çàáîëåâàíèÿ, ÿâèâøåãîñÿ

ïðè÷èíîé ðàçâèòèÿ àáñöåññà, òåìïåðàòóðíàÿ ðåàêöèÿ ìîæåò áûòü íåâûðàæåííîé. Ïî÷òè ó ïîëîâèíû áîëüíûõ ãèïåðòåðìèÿ ñîïðîâîæäàåòñÿ îçíîáàìè è ïðîëèâíûìè ïîòàìè. Çíà÷èòåëüíî ÷àùå ýòè ïðèçíàêè âñòðå÷àþòñÿ ó áîëüíûõ ñ àáñöåññàìè, ðàçâèâøèìèñÿ â ðåçóëüòàòå õîëàíãèîãåííîãî è ïîðòàëüíîãî ðàñïðîñòðàíåíèÿ èíôåêöèè.

Îäíèì èç ïîñòîÿííûõ ñèìïòîìîâ áàêòåðèàëüíîãî àáñöåññà ïå÷åíè, êîòîðûé îáíàðóæèâàåòñÿ ó ìíîãèõ áîëüíûõ, ÿâëÿþòñÿ âûðàæåííàÿ îáùàÿ ñëàáîñòü è íåäîìîãàíèå. Êðîìå òîãî, íåðåäêî ïàöèåíòû îòìå÷àþò è ðàçëè÷íûå äèñïåïñè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà: ñíèæåíèå àïïå òèòà, òîøíîòó, èçðåäêà ðâîòó, à òàêæå ïîõóäàíèå.

Æåëòóõà ïðè ñîëèòàðíûõ àáñöåññàõ âñòðå÷àåòñÿ äîñòàòî÷íî ðåäêî è îáû÷íî âîçíèêàåò âñëåäñòâèå òîêñè÷åñêîãî ïîðàæåíèÿ ïå÷åíè èëè (ðåæå) â ðåçóëüòàòå ñäàâëåíèÿ êðóïíûì ãíîéíèêîì ìàãèñòðàëüíûõ è æåë÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé. Ïðè õîëàíãèîãåííûõ àáñöåññàõ æåëòóõà îòìå÷àåòñÿ ïðàêòè÷åñêè ó âñåõ áîëüíûõ è íîñèò ïàðåíõèìàòîçíûé õàðàêòåð.

Ê ðåäêèì ñèìïòîìàì îòíîñÿò àñöèò è ñïëåíîìåãàëèþ, êîòîðûå âîçíèêàþò â ðåçóëüòàòå ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíçèè íà ôîíå îñòðîãî òðîìáîôëåáèòà âîðîòíîé âåíû.

Ïðèìåðíî ó 15% áîëüíûõ âûÿâëÿþòñÿ ðàçëè÷íûå ëåãî÷íûå ñèìïòîìû: êàøåëü ñî ñêóäíîé ñëèçèñòîé ìîêðîòîé (èíîãäà ñ ïðîæèëêàìè êðîâè), îäûøêà, áîëè â ãðóäíîé êëåòêå, ñâÿçàííûå ñî ñäàâëåíèåì ðåçêî óâåëè÷åííîé ïå÷åíüþ ëåãî÷íîé òêàíè è ðåàêòèâíîé ïíåâìîíèåé èëè ïíåâìîíèòîì.

Ïðè îáúåêòèâíîì îáñëåäîâàíèè ó áîëüøèíñòâà áîëüíûõ îïðåäåëÿåòñÿ ãåïàòîìåãàëèÿ, ïàëüïàöèÿ íèæíåãî êðàÿ ïå÷åíè îáû÷íî áûâàåò áîëåçíåííîé. Èíîãäà óâåëè÷åíèå ïå÷åíè ìîæåò áûòü âåñüìà çíà÷èòåëüíûì, è òîãäà íàáëþäàåòñÿ àñèììåòðèÿ ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè çà ñ÷åò âûáóõàíèÿ â ïðàâîì ïîäðåáåðüå. Ðåæå ïðè îñìîòðå îòìå÷àþò ðàñøèðåíèå íèæíèõ îòäåëîâ ïðàâîé ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè, îòñòàâàíèå åå ïðè äûõàòåëüíûõ äâèæåíèÿõ. Ïåðêóòîðíî ó ýòèõ áîëüíûõ âûÿâëÿþò ðàñøèðåíèå âåðõíèõ ãðàíèö ïå÷åíè, ñóùåñòâåííîå îãðàíè÷åíèå ïîäâèæíîñòè êðàÿ ïðàâîãî ëåãêîãî, óêîðî÷åíèå ïåðêóòîðíîãî çâóêà â íèæíèõ îòäåëàõ ëåãêîãî. Çäåñü æå âûñëóøèâàþòñÿ îñëàáëåíèå äûõàíèÿ è ñóõèå õðèïû. Ó íåêîòîðûõ áîëüíûõ íàáëþäàåòñÿ ëîêàëüíîå íàïðÿæåíèå ìûøö ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè â îáëàñòè ïðàâîãî ïîäðåáåðüÿ, ÷òî îáóñëîâëåíî âîâëå÷åíèåì â âîñïàëèòåëüíûé ïðîöåññ ïðèëåæàùèõ ó÷àñòêîâ ïàðèåòàëüíîé áðþøèíû.

Ïðè ïîâåðõíîñòíîì (ñóáñåðîçíîì) ðàñïîëîæåíèè ãíîéíèêà â ïðàâîé äîëå ïå÷åíè ìîæíî âûÿâèòü ëîêàëüíóþ áîëåçíåííîñòü â ìåæðåáåðíûõ ïðîìåæóòêàõ, ñîîòâåòñòâóþùóþ çîíå ïðîåêöèè àáñöåññà (ñèìïòîì Êðþêîâà).

Êðîìå òîãî, ó ïîäàâëÿþùåãî áîëüøèíñòâà áîëüíûõ ïðèñóòñòâóþò êàê ñóáúåêòèâíûå, òàê è îáúåêòèâíûå ïðèçíàêè îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ, ÿâèâøåãîñÿ ïåðâîïðè÷èíîé ðàçâèòèÿ ïå÷åíî÷íîãî àáñöåññà.

Ñðåäè îñëîæíåíèé áàêòåðèàëüíûõ àáñöåññîâ ïå÷åíè íàèáîëåå ÷àñòî âñòðå÷àåòñÿ ïðîðûâ ãíîéíèêà â ñâîáîäíóþ áðþøíóþ ïîëîñòü ñ ðàçâèòèåì ðàñïðîñòðàíåííîãî ãíîéíîãî ïåðèòîíèòà èëè ïîääèàô-ðàãìàëüíîãî àáñöåññà. Çíà÷èòåëüíî ðåæå áûâàåò ïðîðûâ ñîäåðæèìîãî ãíîéíèêà â ïðîñâåò ïîëîãî îðãàíà (æåëóäîê, îáîäî÷íàÿ êèøêà), ÷òî âíà÷àëå ïðîÿâëÿåòñÿ óëó÷øåíèåì ñîñòîÿíèÿ ïàöèåíòà, óìåíüøåíèåì áîëåâûõ îùóùåíèé, ñíèæåíèåì òåìïåðàòóðû òåëà.  ïîñëåäóþùåì äîïîëíèòåëüíîå èíôèöèðîâàíèå ïîëîñòè àáñöåññà êèøå÷íîé ôëîðîé ïðèâîäèò ê íàðàñòàíèþ ìåñòíûõ è îáùèõ ñèìïòîìîâ àáñöåññà ïå÷åíè. Ïðè ïðîðûâå ñîäåðæèìîãî ãíîéíèêà â ïëåâðàëüíóþ ïîëîñòü ðàçâèâàåòñÿ îñòðàÿ ýìïèåìà ïëåâðû, íåñêîëüêî ÷àùå âñòðå÷àåòñÿ ôîðìèðîâàíèå áðîíõîáèëèàðíîãî ñâèùà, â ðåçóëüòàòå êîòîðîãî äîâîëüíî áûñòðî âîçíèêàþò âòîðè÷íûå àáñöåññû ëåãêîãî. Âñå îñëîæíåíèÿ îáû÷íî âîçíèêàþò ó áîëüíûõ ñ êðóïíûìè àáñöåññàìè ïå÷åíè. Ïðè ìíîæåñòâåííûõ ìåëêèõ ãíîéíèêàõ îíè, êàê ïðàâèëî, íå âñòðå÷àþòñÿ.

Êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ àìåáíûõ àáñöåññîâ âî ìíîãîì ñõîæè ñ ñèìïòîìàìè áàêòåðèàëüíûõ àáñöåññîâ ïå÷åíè. Äëÿ íèõ õàðàêòåðíû áîëåå äîáðîêà÷åñòâåííîå òå÷åíèå, ñêëîííîñòü ê õðîíèçàöèè ïðîöåññà ñ ïîñòåïåííûì èñòîùåíèåì áîëüíîãî, ìåíåå âûðàæåííàÿ òåìïåðàòóðíàÿ ðåàêöèÿ; îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíûõ íàðóøàåòñÿ â ìåíüøåé ñòåïåíè, ÷åì ïðè áàêòåðèàëüíûõ àáñöåññàõ. Ïðè âòîðè÷íîì ìèêðîáíîì èíôèöèðîâàíèè ïàðàçèòàðíîãî àáñöåññà íàáëþäàåòñÿ çíà÷èòåëüíîå íàðàñòàíèå ñóáúåêòèâíûõ è îáúåêòèâíûõ ïðîÿâëåíèé çàáîëåâàíèÿ. Îáû÷íî èíòåðâàë îò ïåðèîäà êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé àìåáíîé äèçåíòåðèè äî ïîÿâëåíèÿ ïðèçíàêîâ ïîðàæåíèÿ ïå÷åíè ñîñòàâëÿåò 2—6 ìåñ, õîòÿ â ðåäêèõ ñëó÷àÿõ îí ìîæåò óäëèíÿòüñÿ è äî íåñêîëüêèõ ëåò. Èíîãäà àìåáíàÿ äèçåíòåðèÿ ïðîòåêàåò áåññèìïòîìíî. Ïðè ýòîì ïåðâûå ïðèçíàêè ïàðàçèòàðíîé èíâàçèè ïîÿâëÿþòñÿ ëèøü ïðè ðàçâèòèè àìåáíîãî ãåïàòèòà èëè àáñöåññà.

Ìåñòíûå ñèìïòîìû è îñëîæíåíèÿ ïàðàçèòàðíûõ àáñöåññîâ òàêèå æå, êàê è ó áîëüíûõ ñ áàêòåðèàëüíûìè àáñöåññàìè ïå÷åíè.

Äèàãíîñòèêà, äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà. Ó áîëüíûõ ñ áàêòåðèàëüíûìè è àìåáíûìè àáñöåññàìè ïå÷åíè â îáùåì àíàëèçå êðîâè îáû÷íî îòìå÷àþòñÿ óìåðåííàÿ àíåìèÿ, ëåéêîöèòîç ñî ñäâèãîì ôîðìóëû âëåâî, óâåëè÷åíèå ÑÎÝ. Áèîõèìè÷åñêèå ïîêàçàòåëè ôóíêöèîíàëüíîãî ñîñòîÿíèÿ ïå÷åíè, êàê ïðàâèëî, íàõîäÿòñÿ â ïðåäåëàõ íîðìû. Ëèøü ó áîëüíûõ ñ êðóïíûìè è ìíîæåñòâåííûìè àáñöåññàìè îòìå÷àåòñÿ ïîâûøåíèå ñîäåðæàíèÿ áèëèðóáèíà â êðîâè è ÙÔ. Óìåðåííîå ïîâûøåíèå àêòèâíîñòè àìèíîòðàíñ-ôåðàç íàáëþäàåòñÿ ó 50—80% áîëüíûõ. Òåì íå ìåíåå ñëåäóåò ïîä÷åðêíóòü, ÷òî èçìåíåíèÿ ëàáîðàòîðíûõ ïîêàçàòåëåé íîñÿò íåñïåöèôè÷åñêèé õàðàêòåð è íå ÿâëÿþòñÿ ïàòîãíîìîíè÷íûìè äëÿ äàííîãî çàáîëåâàíèÿ. Ó íåêîòîðûõ áîëüíûõ (îñîáåííî â ìîëîäîì âîçðàñòå) îòìå÷àåòñÿ ïîâûøåíèå ñîäåðæàíèå âèòàìèíà Bi2 â êðîâè, ÷òî îáúÿñíÿåòñÿ íåêðîçîì ïðèëåæàùåé íåèçìåíåííîé ïàðàíõèìû ïå÷åíè. Ïðè ñåïòè÷åñêîé ïðèðîäå àáñöåññà âàæíàÿ ðîëü â äèàãíîñòèêå è ïîñëåäóþùåì ëå÷åíèè ïðèíàäëåæèò ïîñåâàì êðîâè.

Ñðåäè èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ îáû÷íî èñïîëüçóþò ãåïàòîñêàíèðîâàíèå, ÓÇÈ, ÊÒ è àíãèîãðàôèþ. Íàèáîëåå øèðîêîå ðàñïðîñòðàíåíèå ïîëó÷èëî ÓÇÈ (ðèñ. 32).

Ãåïàòîñêàíèðîâàíèå èíôîðìàòèâíî â äèàãíîñòèêå àáñöåññîâ ïå÷åíè ó 75—89%. Îäíàêî ýòîò ìåòîä íå ïîçâîëÿåò îòäèôôåðåíöèðîâàòü àáñöåññ îò äðóãèõ î÷àãîâûõ îáðàçîâàíèé ïå÷åíè, â ñâÿçè ñ ÷åì åãî äèàãíîñòè÷åñêàÿ ðîëü ñðàâíèòåëüíî íåâåëèêà.

Áîëåå èíôîðìàòèâíûìè ÿâëÿþòñÿ ÓÇÈ è ÊÒ, ïîçâîëÿþùèå ïîñòàâèòü ïðàâèëüíûé äèàãíîç ó 85—95% ïàöèåíòîâ. Áîëåå òîãî, ïîñëåäíèå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ ïîçâîëÿþò ïîñòàâèòü äèàãíîç íà ðàííèõ ñòàäèÿõ ðàçâèòèÿ çàáîëåâàíèÿ, áëàãîäàðÿ ÷åìó ìîæíî äîñòè÷ü óñïåõà â ëå÷åíèè äàííîé êàòåãîðèè áîëüíûõ.

Ïî ñîâðåìåííûì ïðåäñòàâëåíèÿì ÊÒ ÿâëÿåòñÿ ìåòîäîì âûáîðà â äèàãíîñòèêå î÷àãîâûõ ïîðàæåíèé ïå÷åíè, â òîì ÷èñëå è àáñöåññîâ ïå÷åíè. Íà ÊÒ àáñöåññ ïå÷åíè âèçóàëèçèðóåòñÿ â âèäå íåãîìî ãåííîé çîíû äåñòðóêöèè ïå÷åíî÷íîé òêàíè îêðóãëîé èëè îâàëüíîé ôîðìû ñ îòíîñèòåëüíî ÷åòêèìè, íî íåðîâíûìè êîíòóðàìè (ðèñ. 33). Îòíîñèòåëüíàÿ ðåíòãåíîâñêàÿ ïëîòíîñòü ñîäåðæèìîãî àáñöåññà îáû÷íî êîëåáëåòñÿ îò 15 äî 30 óñë. åä., ÷òî çíà÷èòåëüíî íèæå, ÷åì îòíîñèòåëüíàÿ ïëîòíîñòü íîðìàëüíîé òêàíè ïå÷åíè (îêîëî 56 óñë. ñä.).

Ïðèìåðíî ó ïîëîâèíû áîëüíûõ ïðè ðåíòãåíîãðàôèè ìîæíî âûÿâèòü èçìåíåíèÿ ñî ñòîðîíû ãðóäíîé ïîëîñòè. Íàèáîëåå ÷àñòî íàáëþäàþòñÿ âûñîêîå ñòîÿíèå è îãðàíè÷åíèå ïîäâèæíîñòè ïðàâîãî êóïîëà äèàôðàãìû, âûïîò â ïðàâîé ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè, àòåëåêòàç è ïðèçíàêè ïíåâìîíèè â áàçàëüíûõ ñåãìåíòàõ ïðàâîãî ëåãêîãî [Àëèåâ Â. Ì., 1985]. Äàííûå ñèìïòîìû íå ÿâëÿþòñÿ ïàòîãíîìîíè÷íûìè äëÿ àáñöåññîâ, òåì íå ìåíåå îíè ñëóæàò êîñâåííûìè ïðèçíàêàìè îñòðîãî âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà â òêàíè ïå÷åíè.

Ëèøü ó åäèíè÷íûõ áîëüíûõ ïðè ðåíòãåíîãðàôèè ìîæíî âûÿâèòü â îáëàñòè ïðîåêöèè ïå÷åíè ïîëîñòü ñ ãîðèçîíòàëüíûì óðîâíåì æèäêîñòè è ãàçîâûì ïóçûðåì íàä íèì. Äàííûé ñèìïòîì õàðàêòåðåí äëÿ áîëüíûõ ñ áàêòåðèàëüíûìè àáñöåññàìè ïå÷åíè è, êàê ïðàâèëî, íå âñòðå÷àåòñÿ ïðè ïàðàçèòàðíîé ïðèðîäå çàáîëåâàíèÿ.

 ðÿäå ñëó÷àåâ âîçíèêàþò äîâîëüíî çíà÷èòåëüíûå òðóäíîñòè â äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêå áàêòåðèàëüíûõ è àìåáíûõ àáñöåññîâ, ó÷èòûâàÿ ñõîäñòâî èõ êëèíè÷åñêîé êàðòèíû.  ýòîì ïëàíå âàæíàÿ ðîëü ïðèíàäëåæèò àíàìíåçó çàáîëåâàíèÿ (ïðîæèâàíèå â çîíàõ, ýíäåìè÷íûõ ïî àìåáèàçó, ïåðåíåñåííàÿ ðàíåå àìåáíàÿ äèçåíòåðèÿ, âûÿâëåíèå çàáîëåâàíèé âíóòðåííèõ îðãàíîâ, ÿâèâøèõñÿ ïðè÷èíîé ðàçâèòèÿ áàêòåðèàëüíîãî àáñöåññà), à òàêæå ñåðîëîãè÷åñêèì ïðîáàì íà àìåáèàç (ëàòåêñ-àãòëþòèíàöèÿ, ãåìàããëþòèíà-öèÿ), êîòîðûå áûâàþò ïîëîæèòåëüíûìè ïðàêòè÷åñêè ó âñåõ áîëüíûõ ñ ïàðàçèòàðíûìè àáñöåññàìè. Êðîìå òîãî, ó áîëüíûõ ñ àìåáíûìè àáñöåññàìè â îòëè÷èå îò ïàöèåíòîâ ñ áàêòåðèàëüíîé ïðèðîäîé çàáîëåâàíèÿ çíà÷èòåëüíî ðåæå íàáëþäàåòñÿ æåëòóõà, ñóùåñòâåííî ìåíüøå óðîâåíü ëåéêîöèòîçà, äà è îáùåå ñîñòîÿíèå ñòðàäàåò â ìåíüøåé ñòåïåíè.  ñëîæíûõ ñëó÷àÿõ îêîí÷àòåëüíûì ìåòîäîì äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêè ÿâëÿåòñÿ ïóíêöèÿ ïîëîñòè àáñöåññà ïîä êîíòðîëåì ÓÇÈ èëè ÊÒ ñ ïîñëåäóþùèì áàêòåðèîëîãè÷åñêèì èññëåäîâàíèåì ìàòåðèàëà.

Ëå÷åíèå. Ëå÷åíèå áàêòåðèàëüíûõ àáñöåññîâ ïå÷åíè êîìïëåêñíîå. Âàæíåéøèì êîìïîíåíòîâ åãî ÿâëÿåòñÿ àíòèáèîòèêîòåðàïèÿ.

Ïðè ýòîì íàçíà÷àþò ïðåïàðàòû øèðîêîãî ñïåêòðà äåéñòâèÿ, âîçäåéñòâóþùèå êàê íà àýðîáíóþ, òàê è íà àíàýðîáíóþ ìèêðîôëîðó [Kandel Ñ, 1984].  ýòîì ïëàíå íàèáîëåå ýôôåêòèâíûìè îêàçàëèñü àíòèáèîòèêè öåôàëîñïîðèíîâîãî ðÿäà âòîðîãî (öåôîêñèòèí) è òðåòüåãî (öåôîòàêñèì, ìîêñàëàêòàì) ïîêîëåíèé. Âåñüìà ïîëåçíûì ÿâëÿåòñÿ íàçíà÷åíèå ïðåïàðàòîâ ãðóïïû ìåòðîèèäàçîëà, îáëàäàþùèõ èçáèðàòåëüíûì äåéñòâèåì íà àíàýðîáíûå áàêòåðèè ïðè ìèíèìàëüíûõ ïîáî÷íûõ ðåàêöèÿõ è õîðîøåé ïðîíèöàåìîñòè â ïîëîñòü àáñöåññà.

Äëèòåëüíîå âðåìÿ îñíîâíûì ìåòîäîì ëå÷åíèÿ áàêòåðèàëüíûõ àáñöåññîâ ïå÷åíè ÿâëÿëîñü õèðóðãè÷åñêîå, ïðåäóñìàòðèâàþùåå âñêðûòèå è äðåíèðîâàíèå ïîëîñòè ãíîéíèêà ÷åðåç ëàïàðîòîìíûé äîñòóï. Ëåòàëüíîñòü ïðè äàííîì ñïîñîáå ëå÷åíèÿ äîñòèãàëà 20—30%, à ïðè íàëè÷èè îñëîæíåíèé (ïðîðûâ ãíîéíèêà â áðþøíóþ ïîëîñòü èëè â ïëåâðàëüíóþ ïîëîñòü) óâåëè÷èâàëàñü âäâîå.

 ïîñëåäíåå äåñÿòèëåòèå îñíîâíûì ìåòîäîì ëå÷åíèÿ áàêòåðèàëüíûõ àáñöåññîâ ïå÷åíè ÿâëÿåòñÿ ÷ðåñêîæíàÿ ïóíêöèÿ ïîëîñòè ãíîéíèêà ïîä êîíòðîëåì ÓÇÈ è ÊÒ [Êóçèí Ì. È. è äð., 1986; Von Ò. Hau, Hartmann E., 1987]. Äàííûé ìåòîä ïîçâîëÿåò íå òîëüêî ýâàêóèðîâàòü ãíîé, íî è îïðåäåëèòü ÷óâñòâèòåëüíîñòü âîçáóäèòåëÿ ê òîìó ìè èíîìó àíòèáèîòèêó ñ öåëüþ ïðîâåäåíèÿ íàïðàâëåííîé àíòèáèîòèêîòåðàïèè. Ëåòàëüíîñòü ïðè äàííîì ñïîñîáå ëå÷åíèÿ îáû÷íî ñîñòàâëÿåò 1—5% (â ñëó÷àå óñïåøíîãî ëå÷åíèÿ çàáîëåâàíèé, ÿâèâøèõñÿ îñíîâîé äëÿ ðàçâèòèÿ àáñöåññà). Ïðè íåóäàëåííîì î÷àãå èíôåêöèè â áðþøíîé ïîëîñòè ïîêàçàíî îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå, à òðàíñïàðèåòàëüíàÿ ïóíêöèÿ àáñöåññà ìîæåò áûòü âûïîëíåíà êàê ñàìîñòîÿòåëüíûé è ìåíåå òðàâìàòè÷íûé ìåòîä ëå÷åíèÿ ïå÷åíî÷íîãî ãíîéíèêà. Âïðî÷åì, ñ ýòîé öåëüþ ìîæíî ïðîèçâåñòè è èíòðàîïåðà-öèîííîå äðåíèðîâàíèå ïîëîñòè ãíîéíèêà. Ïðè ìíîæåñòâåííûõ ìåëêèõ àáñöåññàõ (êàê ïðàâèëî, õîëàíãèîãåííîé ïðèðîäû) èõ äðåíèðîâàíèå îáû÷íî íåâîçìîæíî.  äàííîé ñèòóàöèè âåäóùàÿ ðîëü îòâîäèòñÿ ìàññèâíîé àíòèáèîòèêîòåðàïèè â ñî÷åòàíèè ñ íàðóæíûì äðåíèðîâàíèåì âíåïå÷åíî÷íûõ æåë÷íûõ ïóòåé, íàïðàâëåííûì íà ëèêâèäàöèþ îñòðîãî ãíîéíîãî õîëàíãèòà.

Ëå÷åíèå íåîñëîæíåííûõ àìåáíûõ àáñöåññîâ, êàê ïðàâèëî, ìåäèêàìåíòîçíîå. Äëÿ ýòîé öåëè îáû÷íî èñïîëüçóþò ýìåòèí, õëîðîõèí è ïðåïàðàòû ãðóïïû ìåòðîíèäàçîëà (ôëàãèë, ìåòðîäæèë è ò. ï.). Èíòåíñèâíîå ëåêàðñòâåííîå ëå÷åíèå áûâàåò ýôôåêòèâíûì ó áîëüøèíñòâà áîëüíûõ. Òðàíñïàðèåòàëüíàÿ ïóíêöèÿ àáñöåññà ïîêàçàíà ëèøü ïðè íåâîçìîæíîñòè ïî êëèíè÷åñêèì ïðèçíàêàì îòäèôôåðåíöèðîâàòü àìåáíûé àáñöåññ îò áàêòåðèàëüíîãî. Îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå ïðåäïðèíèìàþò ïðè áåçóñïåøíîñòè ìåäèêàìåíòîçíîãî ëå÷åíèÿ, ìåõàíè÷åñêîé æåëòóõå^ à òàêæå ïðè íàëè÷èè îñëîæíåíèé (ïðîðûâ àáñöåññà â áðþøíóþ èëè ãðóäíóþ ïîëîñòü). Ñðåäíÿÿ ïîñëåîïåðàöèîííàÿ ëåòàëüíîñòü ïðè ïëàíîâîì ëå÷åíèè ñîñòàâëÿåò 7—10%, à ïðè îñëîæíåíèÿõ îíà ñóùåñòâåííî óâåëè÷èâàåòñÿ, äîñòèãàÿ 20—40% è áîëåå.

Ïðîãíîç ïðè àáñöåññàõ ïå÷åíè çàâèñèò ïðåæäå âñåãî îò ýòèîëîãè÷åñêîãî ôàêòîðà. Íàèáîëüøèå ïîêàçàòåëè ëåòàëüíîñòè îòìå÷àþòñÿ

ó áîëüíûõ ñ áèëèàðíîé ïðèðîäîé àáñöåññà. Ïðîôèëàêòèêà ïå÷åíî÷íûõ àáñöåññîâ çàêëþ÷àåòñÿ â ñâîåâðåìåííîì âûÿâëåíèè è ëå÷åíèè çàáîëåâàíèé âíóòðåííèõ îðãàíîâ, ÿâëÿþùèõñÿ ïðè÷èíîé ðàçâèòèÿ àáñöåññîâ.

×èòàòü äàëåå: Ãëàâà 14. ÎÏÓÕÎËÈ ÏÅ×ÅÍÈ

Источник: www.rusmedserver.ru


Добавить комментарий